Beasiswa Cendekia BAZNAS Al-Azhar, Mesir (BCB Al-Alzhar) Angkatan 4 dan Timur
Tengah Angkatan 2 tahun 2023 adalah program beasiswa pendidikan yang diperuntukan
bagi mahasiswa aktif di Universitas Al-Azhar tingkat 1-4 dan mahasiswa aktif di negara
timur tengah lainnya yang mencakup 6 negara yaitu Maroko, Oman, Qatar, Tunisia, Turki
dan Yordania
Timeline Pendaftaran
Agenda Tanggal
Online
No Dokumen Unggah dokumen
form
1 Formulir pendaftaran v v
4 Foto KTP v
6 Ijazah SMA v
8 Surat Pernyataan v
1 Formulir pendaftaran
4 Foto KTP
6 Ijazah SMA
8 Surat Pernyataan
Keterangan
1. Seluruh dokumen discan dan digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file : Nama
Pendaftar_Dokumen BCB Al-Azhar dan Timur Tengah 2023
2. Seluruh dokumen disusun terurut sesuai penomoran diatas
3. Dokumen asli harap disimpan
FORMULIR PENDAFTARAN
PERSYARATAN PENDAFTARAN
BEASISWA CENDEKIA BAZNAS BCB AL-AZHAR, MESIR ANGKATAN 4
DAN BEASISWA TIMUR TENGAH
TAHUN 2023
A. DATA PRIBADI
Nama lengkap :
Nama Panggilan :
Pas foto
NIK :
4x6 cm
No Kartu Pelajar/no KTM :
Nomor KK :
Agama :
Kota/Kabupaten lahir :
Tanggal lahir :
Jurusan di SMA :
Nama Kampus :
Jurusan di Kuliah :
Semester :
Jumlah Hafalan qur’an :
Nomor HP :
Email :
Facebook :
Twitter :
Instagram :
B. RIWAYAT SEKOLAH
C. RIWAYAT ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional
Ayah
Nama ayah :
NIK :
Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :
No Hp Ayah :
Usia :
Pendidikan terakhir :
Kesehatan ayah :
Ibu
Nama Ibu :
NIK
Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :
No Hp Ibu :
Usia :
Pendidikan terkahir :
Kesehatan ibu :
Wali (jika Ayah dan Ibu sudah meninggal)
Nama Wali :
Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :
No Hp Wali :
Usia :
Pendidikan terkahir :
Luas tanah …… m2
H. PENGELUARAN KELUARGA
Kebutuhan hidup (makan) : Rp
Tanggungan kesehatan : Rp
Bayar telepon : Rp
Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang tidak
sesuai menurut ketentuan yang berlaku.
a. Ya
b. Tidak
Lampiran Surat Keterangan Aktif atau Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku
Lampiran Transkrip Nilai Terakhir Mumtaz/Jayyid Jiddan
Lampiran Foto KTP
Lampiran Foto Kartu Keluarga
Lampiran Ijazah SMA/Sederajat
SURAT REKOMENDASI TOKOH MASYARAKAT
(Perekomendasi)
Nama :
Instansi/Tokoh :
Jabatan /Peran :
Nomor HP :
Hubungan dengan calon :
bahwa yang bersangkutan memiliki semangat yang tinggi untuk menempuh pendidikan sarjananya dengan
beberapa keterangan pendukung sebagai berikut (isi alasan saudara merekomendasikan di kolom berikut):
Tempat, Tanggal
Yang merekomendasikan
Ttd
Nama perekomendasi
SURAT PERNYATAAN
Berkenaan dengan kelengkapan pendaftaran BCB Al Azhar Mesir dan Timur Tengah Tahun 2023,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
No HP :
No HP Orang tua :
Menyatakan bahwa:
1. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS telah mendapatkan izin dari orang tua
2. Bersedia tidak menikah selama mendapatkan beasiswa
3. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS tidak sedang menerima dari beasiswa dari instansi
lain
4. Jika lulus sebagai peserta beasiswa, maka saya tidak akan mencari beasiswa lain
5. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS memberikan informasi yang benar, dan bersedia
menerima konsekuensi yang berlaku jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Kota, tanggal/bulan/tahun
__________,___________________
Merupakan orang tua dari anak saya dengan data sebagai berikut
Nama lengkap :
NIK/No Kartu Pelajar :
Asal Sekolah :
Bahwa saya memberikan izin anak saya untuk mengikuti seleksi Beasiswa Cendekia BAZNAS Al-Azhar, Mesir
dan Timur Tengah Tahun 2023 dan bersedia mengikuti seluruh ketentuan yang berlaku.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya
Tempat, tanggal
Hormat Saya