FORMULIR

BIODATA MAHASISWA STIKES MEDISTRA INDONESIA PASFOTO

4X6

BERWARNA

A. DATA PRIBADI

NO ASPEK DATA

1 Nama Lengkap

2 Nama sesuai Akte Lahir

3 Nomor Pokok Mahasiswa (NPM)

4 Tahun Masuk di STIKes MI

5 Program Studi

6 Angkatan ke

7 Tempat tanggal lahir

8 Jenis Kelamin

9 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

10 Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

11 Nilai Lulus SMU/sederajat

12 Agama

13 Suku dan Kewarganegaraan

14 Jaminan Kesehatan yang dimiliki,

BJS/Asuransi/dsb.
15 Alamat Rumah (lengkap) Nama Jalan:

RT/RW : Dusun :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kode Pos :

16 Status Pilih:
a. Menikah
b. Belum menikah

Formulir Biodata Mahasiswa (SK nomor : 777/STIKes MI/SK/X/2019) Page 1

NO ASPEK DATA

17 Golongan darah

18 No hp pribadi

19 Alamat email

20 Nama Dosen PA

B. DATA KELUARGA

NO ASPEK DATA

1 Nama Ayah Kandung

2 Nama Ibu Kandung

3 Nama Wali

4 Hubungan keluarga dengan Wali

5 No Hp Ayah

6 No Hp Ibu

7 No Hp Wali

8 Alamat Orang tua

9 Alamat Wali

10 Jumlah bersaudara kandung

11 Sumber Dana Kuliah Pilih:

a. Dari Orang Tua
b. Dari Wali
c. Beasiswa lembaga

12 Pekerjaan Orang Tua

13 Penghasilan Orang Tua Per

bulan/per tahun

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO ASPEK DATA

1 Nama SD dan tahun lulus

2 Nama SMP /sederajat dan tahun

lulus

3 Nama SMA/SEDERAJAT dan tahun

lulus

Formulir Biodata Mahasiswa (SK nomor : 777/STIKes MI/SK/X/2019) Page 2

 D. INFORMASI LAIN

NO ASPEK DATA

1 Jenis bakat yang dimiliki

2 Prestasi /Penghargaan Yang Pernah a. Olah Raga

Diraih (Pridadi/ kelompok) b. Seni/Budaya
c. Akademik
d. Dll

………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

3 Pengalaman Organisasi di
sekolah/masyarakat ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

4 Riwayat penyakit berat/kronis

(menahun) yang pernah dialami

5 Nomor Kartu Pelindung Sosial (KPS)

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi di atas adalah benar. Saya tidak akan menuntut
operator STIKes MI yang menginput data saya dalam sistem online STIKes MI apabila data yang diinput
sesuai dengan yang saya isi pada formulir ini.

Bekasi, ........................... ………

Mahasiswa

Materai 6000

(…………………………………..)

Formulir Biodata Mahasiswa (SK nomor : 777/STIKes MI/SK/X/2019) Page 3