PEMERINTAH KABUPATEN MANA SAJA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 KHERYSURYAWAN.ID
Alamat : Jln. Kesuksesan. No.1 Web : www.kherysuryawan.id

Formulir Pengenalan Lingkungan Sekolah Bagi Siswa Baru

Tahun Pelajaran 20../20..

A. PROFIL SISWA
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Urutan anak : Anak ke...............dari..................saudara
4. Tempat tanggal lahir :
5. Agama :
6. Alamat rumah :
7. Asal sekolah :

8. Riwayat kesehatan
Penyakit berat pernah/ sedang
No Jenis alergi yang diderita
diderita

9. Sebutkan potensi atau bakat siswa di bidang seni, olahraga, sains, dll.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
............
10. Sebutkan sifat/prilaku siswa yang menonjol dan yang perlu ditingkatkan
Sifat/Prilaku yang perlu di
No Sifat/Prilaku Menonjol
tingkatkan
B. PROFIL ORANG TUA
No Data Bapak/Wali* Ibu/Wali*
1
2
3
4
5
6

............................, ...................... 20..

Tanda tangan orangtua/wali*

( )

Keterangan : *coret yang tidak perlu.