BIODATA PESERTA

CALON ANGGOTA PASKIBRA KECAMATAN HAMPARAN PERAK TAHUN 2022

DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap :
Foto 4X6
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Alamat :

4. Jenis Kelamin : ( Laki – laki / Perempuan )*

5. Agama :....................................................................................

6. Anak Ke                               : ………………..…dari………………..…bersaudara

7. Tinggi/Berat Badan           : ………………..…Cm………………..…Kg

8. Hobi :
9. No. HP/Tlp :
10. Ukuran Kaos ...............................................
11. Penyakit Serius yang Pernag Diderita ………………………………………………

DATA SEKOLAH

1. Asal Sekolah : Kelas :

2. Alamat Sekolah :

3. No. Telp :
DATA ORANG TUA

1. Tinggal dengan : Orang Tua / Wali*

2. Alasan tinggal dengan wali :
3. Nama Ayah : Pekerjaan : No. Telp/HP Ayah :
4. Nama Ibu : Pekerjaan : No. Telp/HP Ibu :
5. Alamat Orang Tua :

6. Nama Wali : Pekerjaan : No. Telp/HP Wali :

7. Alamat Wali :

Orang Tua/ Wali, Yang Bersangkutan,

_ _

*Coret yang tidak perlu

**Diisi menggunkan huruf kapital
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PELATIHAN PASKIBRA
KECAMATAN HAMPARAN PERAK TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya calon anggota Paskibra Kecamatan Hamparan
Perak tahun 2022 :

1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Alamat :
4. Asal Sekolah :
5. No. HP/Tlp :

Menyatakan dengan kesungguhan bahwa saya :

1. Besedia mengikuti seluruh rangkaian pelatihan anggota Paskibra Kecamatan

Hamparan Perak tahun 2022;
2. Bersedia mengikuti tata tertib yang sudah ditentukan oleh panitia dan Pelatih;
3. Bersedia untuk diberhentikan dari rangkaian kegiatan p e l a t i h a n anggota Paskibra
Kecamatan Hamparan Perak tahun 2022 apablia tidak memenuhi persyaratan dan melanggar
peraturan selama pelatihan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dugunakan
sebagaimana mestinya.

Hamparan Perak,................2022,

Yang Membuat Pernyataan,

.....................................................

_
 Surat Keterangan Sehat
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :
Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Asal sekolah : ..............................................................
Pada saat ini dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :
A. Fisik
Tinggi badan : .........................................................
Berat badan : .........................................................

TD : ........................... N : .............................. R : ...................................

Penglihatan / visus
OD : ........................... OS : ............................ Buta warna/tidak buta warna
B. Riwayat Penyakit
1. Pernah dirawat di rumah sakit
a. Tidak b. Iya, sebutkan kapan dan sakit apa
...........................................................
2. Pernah pingsan / nyeri kepala berputar sekitar 1 tahun terakhir
a. Tidak b. Iya, sebutkan kapan dan berapa kali
...............................................................

3. Riwayat penyakit (mohon dilingkari)

a. Asma Bronkhiale Ya Tidak
b. TBC Ya Tidak
c. Bronkhitis Ya Tidak
d. Hepatitis Ya Tidak
e. Penyakit Jantung Ya Tidak
f. Gastritis Ya Tidak
g. Alergi/gatal – gatal Ya Tidak
h. Patah Tulang/cedera Ya Tidak
i. Lain – lain, sebutkan : .............................................

Demikian surat keterangan ini dibuat, dan kami menyatakan Sehat / Tidak sehat untuk
seleksi Paskibraka 2019, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hamparan perak, 2022

( ........................................ )

NB : Surat diisi oleh dokter, tanda tangan dengan stempel basah