FORMULIR 1 PENDAFTARAN PASKIBRAKA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PASKIBRAKA TAHUN 2023

TEMPEL PAS FOTO

4X6
BERLATAR BELAKANG
MERAH

A. DATA CALON PASKIBRKA

1. Kab./ Kota, Provinsi : Kota Bandung, Jawa Barat
2. Nama Lengkap :…
3. Nama Panggilan :…
4. Jenis Kelamin :…
5. Tempat, Tanggal Lahir :…
6. Agama :…
7. Alamat Lengkap :…
8. Nomor HP :…
9. E-mail :…
10. Kerampilan/ Keahlian : 1. …
2. …
3. …
11. Ekstrakurikuler yang diikuti : 1. …
2. …
3. …
12. Kemampuan Bahasa :
No. Bahasa Aktif*) Pasif*)
1) Bahasa Indonesia
2) Bahasa Inggri
3) …
4) …
*beri tanda centang (v) untuk jawaban yang sesuai

13. Berat Badan : … kg

14. Tinggi Badan : … cm
15. Ukuran Pakaian Olahraga :…
16. Ukuran Sepatu :…
17. Ukuran Peci (Lingkar Kepala) : … cm
B. DATA ORANG TUA/WALI* CALON PASKIBRKA
1. Nama Orang Tua/Wali* :…
2. Pekerjaan :…
3. Alamat Lengkap :…
4. Nomor HP :…

Bandung, … Januari 2023

Pengesahan Calon Paskibraka

Materai 10.000 + ttd

(Nama Kepala Sekolah) (Nama Lengkap Peserta)

 FORMULIR 2 PENDAFTARAN PASKIBRAKA
SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …
Tempat, Tanggal Lahir : …
NIP/ NIK : …
Nama Sekolah : …
Alamat Lengkap Sekolah : …
No. Telepon/ Fax. Sekolah : …
Alamat Lengkap Sekolah : …
Email : …

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap Siswa : …

Kelas : …
Alamat Lengkap Siswa : …
NIK Siswa : …

Saya dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik/siswa sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti rangkaian kegiatan seleksi Paskibraka tahun 2023; dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Pelaksana
Pembentukan Paskibraka.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Calon Paskibraka Yang menyatakan,

Ttd Materai 10.000 + ttd

(Nama Lengkap Peserta) (Nama Kepala Sekolah)

 FORMULIR 3 PENDAFTARAN PASKIBRAKA
SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : …

Tempat, Tanggal Lahir : …
Pekerjaan : ASN/ Wiraswasta/Lainnya*
Nama Instansi : …
Agama : …
Alamat Lengkap : …
No. Telepon Orang Tua/Wali : …

Orang Tua/ Wali dari:

Nama Lengkap Anak : …

Umur : …
Asal Sekolah : …
Asal Provinsi : Jawa Barat
Alamat Lengkap : …
NIK : …

Saya selaku orang tua/wali dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti rangkaian kegiatan seleksi Paskibraka tahun 2023; dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Pelaksana
Pembentukan Paskibraka.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai 10.000 + ttd

(Nama Lengkap Orang Tua)

 SURAT PERJANJIAN
CALON PASKIBRAKA KOTA BANDUNG 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …
Alamat : …
No. Telepon/ HP : ASN/ Wiraswasta/Lainnya*
Pekerjaan : …

Adalah benar Orang Tua/ Wali* dari:

Nama : …
NIK : …
Asal Sekolah : …
No. Telepon/ HP : …

Menyatakan bahwa saya bersedia mendukung penuh kegiatan anak saya untuk mengikuti Rangkaian
Kegiatan “Seleksi Calon Paskibraka Tingkat Kota Bandung Tahun 2023” dan apabila anak saya
dinyatakan lulus, kami berjanji akan mematuhi aturan-aturan yang mengikat sesuai dengan pernyataan
pada surat perjanjian ini sebagai berikut:

1. Sebagai utusan sekolah, bersedia menjaga nama baik sekolah di manapun dan kapanpun;
2. Bersedia aktif mengikuti kegiatan Pembinaan dan Pelatihan Paskibraka di bawah naungan
organisasi Duta Pancasila Purna Paskibraka Indonesia.
3. Bersedia aktif dalam ekstrakurikuler Paskibra Kota Bandung sampai kelas XII (Purna Bhakti;

4. Bersedia aktif dalam Purna Paskibraka Indonesia Kota Bandung);

5. Bersedia mengikuti rangkaian kegiatan dan pola pembinaan Paskibra dan Paskibraka Kota
Bandung;
6. Bersedia mengikuti aturan dan semua kegiatan seleksi di tingkat Kota (bahkan sampai tingkat
provinsi dan nasional jika lolos);
7. Bersedia tidak mendapatkan sertifikat sebelum di-purna baktikan dari Paskibra Kota Bandung;
dan
8. Apabila saya melanggar, maka saya siap menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

(Nama Lengkap Orang Tua)

 BERKAS YANG DIBAWA SAAT DAFTAR ULANG
SELEKSI ADMINISTRASI PASKIBRAKA KOTA BANDUNG 2023

No Nama Berkas Jumlah Keterangan

1 Fotokopi Kartu Keluarga 1 Lembar
Jika tidak mempunyai kartu pelajar, maka dapat
diganti dengan Fotokopi Surat Keterangan Siswa
2 Fotokopi Kartu pelajar 1 Lembar
dari sekolah (minimal tertera data Nama Siswa,
Tempat Tanggal Lahir, Kelas, NIS, dan NISN)
Fotokopi Rapor Kelas X
3 1 Rangkap
Semester 1
- 2 foto diberi nama, nomor peserta, dan
asal sekolah di belakangnya untuk
Pass Foto menggunakan
dikumpulkan
4 pakaian PSAS berlatar 4 Buah
- 1 foto dipasang di nomor dada
Merah Ukuran 4x6
- 1 foto ditempel di Formulir Daftar
Riwayat Hidup (Formulir 1)
Formulir diisi dengan cara diketik kemudian di print
Formulir Biodata Calon out dalam kertas berukuran F4. Setelah itu formulir
1 Rangkap
5 Paskibraka di tempel pas foto 4x6 pakaian PSAS berlatar
(print out)
(Formulir 1) merah dan materai Rp 10.000, kemudian di
tandatangani dengan pulpen tinta berwarna biru.
Surat Izin Kepala Sekolah 1 Rangkap
6 Formulir diisi dengan cara diketik kemudian di print
(Formulir 2) (print out) out dalam kertas berukuran F4. Setelah itu formulir
Surat Izin Orang Tua 1 Rangkap ditempel materai Rp 10.000 kemudian di
7 tandatangani dengan pulpen tinta berwarna biru.
(Formulir 3) (print out)
Surat Keterangan Sehat Dari Didapatkan dari fasilitas kesehatan setempat,
8 1 Buah
Dokter Setempat seperti klinik, puskesmas, dokter, dsb.
Formulir diisi dengan cara diketik kemudian print
Surat Perjanjian Seleksi
9 1 Lembar out dalam kertas berukuran F4 dan ditandatangani
Paskibraka
dengan pulpen tinta biru.
No. dada sudah diisi dengan cara diketik, di print out
10 No. dada (tanda peserta) 1 Buah dalam kertas A4, digunting/ dipotong menjadi 2
bagian, dan ditempel foto.

Catatan:
1. Berkas dikumpulkan dalam Map Business File ukuran F4 dengan ketentuan:
- Setiap berkas satu orang peserta dimasukkan dalam plastik pembatasnya (business file
holder) yang dihimpun dalam 1 map.
- Setiap sekolah hanya mengumpulkan 1 map berwarna biru untuk peserta putra
sedangkan map berwarna merah untuk peserta putri yang di dalamnya berisi
kumpulan/gabungan berkas peserta dalam 1 sekolah. (jika jumlah melebihi kapasitas
map, diperbolehkan lebih dari 1 map)
2. Nomor dada (tanda peserta) dikumpulkan saat daftar ulang dan akan dikembalikan setelah
dicap.