Foto

4x6
BIODATA PESERTA PASKIBRAKA
TAHUN 2023 (latar belakang merah)

PRIANGGITA DHEGA PAHLEVI

1. Nama Lengkap

DHEGA
2. Nama Panggilan

LAKI-LAKI
3. Jenis Kelamin

Tempat, Tanggal
4. Lahir PONOROGO,10-NOVEMBER-2006

5. Agama ISLAM

6. RT 01/RW 01, Dkh. Tempel, Ds. Turi, Kec. Jetis, Kab. Ponorogo
Alamat Rumah

7. Telp./HP 0819-3872-4649
Email

RITA KURNIASIH

Orang Tua / Wali Anak Ke 1 Jumlah Saudara Kandung 1

Nama

Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan Orang Tua
Alamat Rumah
RT 01/RW 01, Dkh. Tempel, Ds. Turi, Kec. Jetis, Kab. Ponorogo
Orang Tua
Telp./HP orang Tua +62 852-3128-0165

8. Nama Sekolah
Kelas
Alamat Sekolah
Telp./email Sekolah

9. Ketrampilan

10. Kemampuan Bahasa 1) Bahasa Inggris

Asing a) Aktif
b) Pasif
2) Bahasa Asing lainnya
 Yang

1
1. Berat Badan Kg

12. Tinggi Badan Cm

13. Ukuran Training

14. Ukuran Sepatu

15
. Ukuran Peci
Ponorogo, 2023
Peserta Seleksi Paskibraka,
SURAT IZIN ORANG TIJA 1 WALI
bertandatangan di bawah ini kami :
Nama orang tua / wali
Jenis Kelamin
Tempat, tanggal lahir
Alamat Rumah

No. Telepon

Adalah benar — benar orang tua / wali dari :

Nama
Jenis Kelamin
Tempat, tanggal lahir

Duduk di kelas Tahun Pelajaran 2022 / 2023

Alamat Rumah

Bahwa pada hari ini . tanggal saya selaku orang tua / wali
murid dari anak kami tersebut di atas (Calon Peserta Paskibraka Tingkat Kabupaten
Ponorogo Tahun 2023), menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua /
wali murid
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak kami sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti Seleksi, Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) serta seluruh rangkaian kegiatan
Paskibraka Tingkat Kabupaten Ponorogo Tahun 2023; dan
 Yang
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Paskibraka Tingkat Kabupaten Ponorogo Tahun 2023.

Demikian Surat Pernyataan / ljin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari
pihak manapun, dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 2023

Yang Mengijinkan,

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

bertanda tangan di bawah ini kami :

N ama
Jenis Kelamin
Tempat, tanggal lahir
NIP / NIK
Alamat Sekolah

No. Telp./Fax Sekolah

Adalah benar — benar Kepala Sekolah dari . Nama Murid /

Anak Didik
Jenis Kelamin
Tempat, tanggal lahir
Duduk di kelas .. Tahun Pelajaran 2022 / 2023
Alamat Rumah

Bahwa saya selaku Kepala Sekolah dari anak didik (siswa / siswi) kami tersebut di atas (Calon
Paskibraka Tingkat Kabupaten Ponorogo Tahun 2023), menyatakan bahwa saya selaku
Kepala Sekolah •
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (siswa / siswi) kami sebagaimana
tersebut di atas untuk mengikuti Seleksi, Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) serta seluruh
rangkaian kegiatan Paskibraka Tingkat Kabupaten Ponorogo Tahun 2023; dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Paskibraka Tingkat Kabupaten Ponorogo Tahun 2023.
 Yang
Demikian Surat Pernyataan / ljin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada
tekanan dari pihak manapun, dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo 2023

Yang Menyatakan,

SURAT PERNYATAAN
bertanda tangan di bawah ini kami •
Nama Calon Paskibraka
Jenis Kelamin
Tempat, tanggal lahir
Pekerjaan
Agama Alamat Rumah

No. Telp. HP.

Bahwa pada hari ini .. tanggal kami dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan saya telah
mendaftarkan diri sebagai Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten Ponorogo Tahun 2023,
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Pada waktu seleksi Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten Ponorogo Tahun 2023 duduk di
Kelas X / XI;
2. Sanggup mengikuti semua rangkaian kegiatan Paskibraka Tahun 2023 mulai seleksi,
Tantingan, Pendidikan dan Pelatihan serta pengukuhan, karantina maupun pada
kegiatan upacara Tanggal 17 Agustus 2023;
3. Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh Panitia.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan
dari pihak manapun, dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 2023

Yang Menyatakan,
Yang