FORMULIR PENDAFTARAN

DUTA WISATA & PUTERI PARIWISATA

KABUPATEN PASER 2023

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Hobi :
Nama Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Alamat :
No. WA / Instagram :
Seni Budaya yang dikuasai :
Sekolah/Universitas/Pekerjaan :

II. DATA FISIK PESERTA

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Golongan Darah :
Warna Kulit :
Ukuran Sepatu :
Ukuran Baju : S / M / L / XL
Ukuran Celana :

III. DATA PENDIDIKAN FORMAL

No Instansi Tahun
IV. DATA PENDIDIKAN NON FORMAL
No Instansi Tahun

V. ORGANISASI / KOMUNITAS
No Organisasi Tahun

VI. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

No Prestasi Tahun

Tanggal, 2023
Pendaftar,

( Nama Peserta )
Persyaratan :

1. Pria dan Wanita;

2. Berdomisili di Kabupaten Paser (dibuktikan dengan KTP/KTM/Surat Keterangan

Berdomisili);

3. Usia 17 - 24 tahun (di bulan Maret 2023), Belum menikah;

4. Sehat jasmani dan rohani;

5. Tinggi min untuk Perempuan (160 cm) dan untuk laki-laki (165 cm);

6. Berpenampilan menarik, berbakat dan komunikatif;

7. Bebas dari obat-obatan terlarang dan psikotropika (dibuktikan dengan Surat Keterangan
Bebas Narkoba);

8. Mampu berbahasa Indonesia yang baik dan benar;

9. Berwawasan luas serta memahami kebudayaan dan pariwisata kabupaten Paser.;

10. Menguasai salah satu keahlian seni budaya;

11. Memiliki dan/ ingin mempelajari kemampuan berbahasa asing.

Lampiran Berkas :

Calon peserta Pemilihan Duta Wisata & Puteri Pariwisata Kabupaten Paser Wajib
melampirkan :

1. Print out/Mengisi serta melengkapi formulir pendaftaran

2. 1(satu) Lembar foto berwarna ukuran 4R Close Up Wajah, Background Polos, Berpakaian
Sopan

3. 1 (satu) Lembar foto berwarna ukuran 4R Seluruh Badan, Background Polos, Berpakaian
Sopan

4. Fotocopy KTP/KTM/Surat Keterangan Domisili

5. Fotocopy Sertifikat Prestasi max 5 (tidak wajib)

6. MAP Biru untuk Laki-laki, Map Merah untuk Perempuan

7. CP : Ibu Sari (+62812-2744-2483) - Rafha (+62823-3391-8698)

8. Formulir dapat diserahkan kepada PIC/Kantor Disporapar Paser

9. Pendaftaran ditutup hingga 14 Mei 2023

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Tempat/tgl lahir :

NIS/NIK :

Alamat :

Nomor tlp/WA :

Dengan ini menyatakan :

1. Saya menyatakan bersedia ikut serta dalam seleksi Pemilihan Duta Wisata & Puteri
Pariwisata Kabupaten Paser 2023, yang diselenggarakan oleh Dinas Pemuda, Olah Raga
dan Pariwisata Kabupaten Paser (Bidang Pengembangan Kepariwisataan).
2. Saya menyatakan bahwa semua informasi diatas adalah benar dan tanpa rekayasa atau
paksaan dari pihak manapun.
3. Saya bersedia memenuhi seluruh aturan – aturan yang telah ditetapkan oleh pihak
Panitia Penyelenggara Pemilihan Duta Wisata & Puteri Pariwisata Kabupaten Paser
2023.
4. Saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan pernah terlibat dalam
penggunaan dan pendistribusian obat-obatan terlarang, narkoba, zat aditif dan
psikotropika.
5. Saya bersedia di diskualifikasi atau dikeluarkan apabila terbukti keterangan yang saya
berikan tidak benar dan bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tanggal, 2023
Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

( Nama Peserta )