SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

DESA CIAWIGAJAH KECAMATAN BEBER
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YOSEF RAPIHANDI
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : CIREBON, 20-01-1981 / 42 TAHUN
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : BLOK PARENCA RT 001 RW 012 DESA CIAWIGAJAH

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Kecamatan Beber Desa
Ciawigajah berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih KPU
Kabupaten/Kota/PPS*) ……… Nomor …….. tanggal ……….. Bersama ini
disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan
Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

Cirebon, 28 Januari 2023

Pendaftar,

( YOSEF RAPIHANDI )
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YOSEF RAPIHANDI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : CIREBON, 20-01-1981 / 42 TAHUN

Pekerjaan : PERANGKAT DESA

Alamat : BLOK PARENCA RT 001 RW 012 DESA CIAWIGAJAH

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PANTARLIH Kabupaten
Cirebon Desa Ciawigajah :

1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, d
an cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2) Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

3) tidak menjadi anggota Partai Politik;

4) tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

5) sehat secara rohani;

6) bebas dari penyalahgunaan narkotika;

7) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memerole
h kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pid
ana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

8) tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau De
wan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

9) tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

10) tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pe
milihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima)
tahun terakhir;

11) mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; da
n
 12) mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bu
kti pemenuhan syarat Calon Anggota PANTARLIH.

Ciawigajah, 28 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000

( YOSEF RAPIHANDI )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN BEBER
DESA CIAWIGAJAH Pas Photo 4x6 La
tar Merah

1. Nama : YOSEF RAPIHANDI

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : CIREBON, 20-01-1981 / 42 TAHUN
4. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
5. Alamat : BLOK PARENCA RT 001 RW 012 DESA CIAWIGAJAH

6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin

b. Nama Istri/Suami : IRMA NOVIANTI
c. Jumlah Anak : -
7. Riwayat Pendidikan :
a. SD : SD Ciawigajah 2 (Tahun 1989 - Tahun 1994 )
b. SMP : SMP Beber 1 (Tahun 1994 - Tahun 1997 )
c. SMA/SMK : SMK Pertiwi Kuningan (Tahun 1997 - Tahun 2000 )
d. Sarjana : .......... (Tahun ....... - Tahun ....... )
e. Magister : .......... (Tahun ....... - Tahun ....... )
f. Doktor : .......... (Tahun ....... - Tahun ....... )
8. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan :
a. .................. (Tahun ....... - Tahun ....... )
b. . .................. (Tahun ....... - Tahun ....... )
b. Non Kepemiluan :
a. ............... (Tahun ....... - Tahun ....... )
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :
b. Non Kepemiluan :
10. Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

1
2
3
4
5
11. Lain-lain

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya unutk digunakan sebagai bukt
i pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Cirebon, 28 Januari 2023

Yang Membuat

( YOSEF RAPIHANDI )