PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

NAGARI INDERAPURA TIMUR

KECAMATAN AIRPURA

PENGUMUMAN
NOMOR: .......................................
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(Pantarlih) untuk Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pesisir Selatan
mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan
diri menjadi Petugas Pemutakhiran Data Pemilih untuk Pemilihan Umum Tahun 2024
dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Pantarlih:
1. Warga Negara Indonesia;
2. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik
yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang
bersangkutan;
4. berdomisili dalam wilayah kerja;
5. mampu secara jasmani dan rohani; dan
6. berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;
Kelengkapan Dokumen Persyaratan:
a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
c. Fotokopi ijazah Sekolah Menengah Atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh puskesmas,
rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan
darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
f. Daftar Riwayat Hidup;
g. Pas Foto Berwarna 3x4.

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Nagari I n d e r a p u r a

T i m u r mulai dari Tanggal 26 sampai dengan 31 Januari 2023 mulai pukul 08.30
sampai dengan 16.00 WIB melalui Pengiriman dokumen persyaratan secara langsung
ke PPS Nagari Inderapura Timur
Alamat :
Kontak :
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Inderapura Timur, 27 Januari 2023

a.n. Ketua KPU Kabupaten Pesisir Selatan
Ketua PPS Nagari Inderapura Timur

(………………………………………..)
 Lampiran 1:

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH KABUPATEN PESISIR SELATAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irna Julingga
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Inderapura/07 November 1999/23 Tahun
Tahun Pekerjaan/Jabatan: 2021/Guru
Alamat : Jl.Koto Pandan, Nag. Inderapura Timur, Airpura.

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di

Kecamatan Airpura Nagari Inderapura Timur berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Pantarlih KPU Kabupaten Pesisir Selatan PPS Nagari Inderapura Timur.
Nomor: ……………… tanggal 2 Januari 2023, bersama ini disampaikan dokumen
persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan Badan Adhoc
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

Inderapura, 28 Januari 2023

Pendaftar,

(IRNA JULINGGA)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 Lampiran 2:

SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irna Julingga
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Inderapura, 07 November 1999/23 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Jl.Koto Pandan, Nag. Inderapura Timur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Nagari Inderapura Timur
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita
cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. tidak pernah di jatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/kota
dan Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu
4. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Nagari Inderapura Timur
Kecamatan Airpura Kabupaten Pesisir Selatan

Inderapura,28 Januari 2023

Yang membuat pernyataan, Materai

Materai
Rp 10.000,-

(IRNA JULINGGA)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Lampiran 3:

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANTARLIH PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
KABUPATEN PESISIR SELATAN Foto 4x6
KECAMATAN AIRPURA
NAGARI INDERAPURA TIMUR
TPS…………….

1. Nama : IRNA JULINGGA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Inderapura Timur, 07 November 1999/23 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru
5. Alamat : Koto Pandan, Inderapura Timur
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami : -
c. Jumlah Anak : -
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 20 Koto Pandan /2005
b. SMP : SMPN 2 AIRPURA /2011
c. SMA/SMK : SMAN 2 AIRPURA /2014
d. Sarjana : D IV Pendidikan Tata Rias dan Kecantikan /2017

8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : Guru

9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun

10. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
HMJ Sekretaris 2018-2020 Tahun

11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.

Inderapura, 28 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(IRNA JULINGGA)