RAHASIA

REKAM MEDIS
RAWAT JALAN

Nama : No Reg.

Tgl Lahir/Umur :
Alamat :
Agama :
Suku :
Pekerjaan :
No. HP :

ANGGOTA KELUARGA

No Nama Tgl.Lahir / Umur No.BPJS

1 Istri /

2 Anak I /

3 Anak II /

4 Anak III /

10
 RAHASIA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE

UPTD PUSKESMAS MOROSI
KECAMATAN MOROSI
Alamat: Jl.Poros Pohara – Laosu,Desa Paku,Kec.Morosi, Kab.Konawe

REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
Nama KK : ………………… No. Reg : …………………………..

Tgl Lahir/Umur : …….…/..….Thn Jenis kunjungan : BPJS(A,KIS,JAMKESMAS)P,B,U

Alamat : ………………. No.K.BPJS/P/B : …………………………...

Agama : ………………. Suku : …………………………..

Pekerjaan : ………………. Faskes : ………………………….

No. HP : ……………….

NAMA ANGGOTA KELUARGA

1. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : …………………………

2. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : ………………………….

3. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : ………………………….

4. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : ………………………….

5. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : ………………………….

6. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : ………………………….

7. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : ………………………….