Surat Rujukan, Status Pasien

` `
FAMILY FOLDER NOMOR INDEK
Pekerjaan :
Nama KK : Kelamin : L / P Umur : Tahun Alamat :
Pendidikan :
Peserta : Askes / Jamsoskes / Jamkesmas No.Identitas
Nama Anggota Hubungan Umur
No L/P Pekerjaan Pendidikan Ket
Keluarga Keluarga ( Tahun )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pekerjaan :
Pendidikan :
Peserta : Askes / Jamsoskes / Jamkesmas No.Identitas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pekerjaan :
Pendidikan :
Peserta :Askes/BPJS/KIS/Jamkesmas/Jamsoskes/Umum No.Identitas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
No.Reg :
STATUS PASIEN
Nama Penderita :
Tanggal Lahir :
Nama KK : TB:
Alamat : BB:
Agama :
No.KK(KTP)/Askes/ Jamkesmas/KIS/BPJS:
Tanggal Anamnesa B L Diagnosa Therapy PARAF

No.Reg :
STATUS PASIEN
Nama Penderita :
Umur :
Nama KK : TB:
Alamat : BB:
Tanggal Anamnesa Diagnosa Therapy
STATUS PASIEN
Nama Penderita :
Umur :
Nama KK : TB:
Alamat : BB:

No.Reg :
STATUS PASIEN
Nama Penderita :
Umur :
Nama KK : TB:
Alamat : BB:
Pasien Umum

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI
KECAMATAN MEGANG SAKTI
Alamat : Jln.Syahri Wahab BA Kel.Megang Sakti I Kec Megang Sakti Kab. Musi Rawas
SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS
Kepada Yth,
Nomor : 440/ / PKM.MS / 2016 Bagian :
Lampiran : RS:
Perihal : Di
Lubuk Linggau
Mohon Konsul,Pemeriksaan dan Peraw atan selanjutnya kepada pasien :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan Keluhan :
Pemeriksaan Fisik
TD :
Temp :-
pols :
RR :
Tindakan yang dilakukan :
Obat yang diberikan :
Diagnosa sementara :
Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Megang Sakti, 2016

Dokter Puskesmas Megang Sakti
Kecamatan Megang Sakti
SURAT RUJUKAN BPJS
Yth,
Nomor : 440/ / PKM.MS / 201 Bagian :..
Lampiran : RS:.
Perihal : Di
Lubuk Linggau
Mohon Konsul,Pemeriksaan dan Perawatan selanjutnya kepada pasien :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan Keluhan :
Pemeriksaan Fisik
TD :
Temp :
Pols :
RR :
Megang Sakti, 2016

Kepada Yth,
Lampiran : RS:.
Perihal : Di
Lubuk Linggau

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan Hasil Pemeriksaan sebagai berikut :

Pemeriksaan Fisik
TD :
Temp :
Pols :
RR :
Megang Sakti, 2016

Puskesmas Megang Sakti
Alamat : Jln.Syahri Wahab BA Kel. Megang Sakti I Kec. Megang Sakti Kab. Musi Rawas
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 440 / / PKM.MS / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pemerintah Puskesmas Megang Sakti Kecamatan Megang Sakti
menerangakan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan :
Dengan Surat Tanggal :
Berpendapat bahwa yang diperiksa kesehatannya Baik / Tidak Baik
Untuk :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Demikian surat keterangan sehat dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Megang Sakti, 2016

Status pasien
Nama Penderita :
Umur :
Alamat kk :
Alamat :
No.kk(KTP)/ASKES/JAMKESMAS :
No Tanggal Anamnesa Diagnosa Therapy

No Tanggal Anamnesa Diagnosa Therapy
SURAT RUJUKAN JAMSOSKES
Kepada Yth,
Lampiran : RS:.
Perihal : Di
Lubuk Linggau

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Pemeriksaan Fisik
TD :
Temp :
Pols :
RR :
Megang Sakti, 2016

Kepada Yth,
Nomor :440/ / PKM.MS / 2016 Bagian :
Lampiran : RS:
Perihal : Di
Lubuk Linggau

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Pemeriksaan Fisik
TD :
Temp :
Pols :
RR :
Megang Sakti, 2016

dr. Surya Darma Siregar

NIP. 1983 0502 2010 01 1 014
Kepada Yth,
Lampiran : RS:.
Perihal : Di
Lubuk Linggau

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Pemeriksaan Fisik
TD :
Temp :
Pols :
RR :
Megang Sakti, 2016

Puskesmas Megang Sakti
Bagian Poli Umum
dr. Surya Darma Siregar

NIP. 1983 0502 2010 01 1 014

Surat Rujukan, Status Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rujukan, Status Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

` `

FAMILY FOLDER NOMOR INDEK

FAMILY FOLDER NOMOR INDEK

FAMILY FOLDER NOMOR INDEK

Tanggal Anamnesa B L Diagnosa Therapy PARAF

Tanggal Anamnesa Diagnosa Therapy

Tanggal Anamnesa Diagnosa Therapy

Tanggal Anamnesa Diagnosa Therapy

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS

Mohon Konsul,Pemeriksaan dan Peraw atan selanjutnya kepada pasien :

Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Megang Sakti, 2016

SURAT RUJUKAN BPJS

Mohon Konsul,Pemeriksaan dan Perawatan selanjutnya kepada pasien :

Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Megang Sakti, 2016

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS

Mohon Konsul,Pemeriksaan dan Perawatan selanjutnya kepada pasien :

Dengan Hasil Pemeriksaan sebagai berikut :

Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Megang Sakti, 2016

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Dengan Surat Tanggal :

Berpendapat bahwa yang diperiksa kesehatannya Baik / Tidak Baik

Megang Sakti, 2016

No Tanggal Anamnesa Diagnosa Therapy

SURAT RUJUKAN JAMSOSKES

Mohon Konsul,Pemeriksaan dan Perawatan selanjutnya kepada pasien :

Dengan Hasil Pemeriksaan sebagai berikut :

Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Megang Sakti, 2016

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS

Mohon Konsul,Pemeriksaan dan Perawatan selanjutnya kepada pasien :

Dengan Hasil Pemeriksaan sebagai berikut :

Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Megang Sakti, 2016

dr. Surya Darma Siregar

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS

Mohon Konsul,Pemeriksaan dan Perawatan selanjutnya kepada pasien :

Dengan Hasil Pemeriksaan sebagai berikut :

Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Megang Sakti, 2016

dr. Surya Darma Siregar

Anda mungkin juga menyukai