KARTU IBU Nama / Kode Puskesmas :

Nomor Registrasi Ibu :

IDENTITAS IBU
Nama Lengkap Ibu : NIK : Posyandu :
Nama Suami : NKK : Nama Kader :
Tanggal Lahir : Umur : Disabilitas :
Alamat Domisili : RT / RW : Tgl Register :
Desa / Kelurahan : Kecamatan : Telp / HP :
Kab / Kota : Provinsi :
Pendidikan Ibu : Agama :
Pekerjaan Ibu : Pembiayaan : JKN / Jampersal / Asuransi kesehatan lain /
Mandiri

RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN / DOKTER SAAT K1

Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm Catatan Khusu
Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm
Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK/Normal
Hidup : Tgl. Persalinan Sebelumnya : Buku KIA : Memiliki/Tidak
BB Sebelum Hamil : Golongan Darah : A/B/AB/O
Rhesus Pos/Neg
BB Saat Ini :

Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Riwayat Persalinan Sebelumnya : Prematur / BBLR / Kelainan Kongenital
Riwayat penyakit Kronis :
dan Alergi
Riwayat Penyakit Menular : TB / HIV / Hepatitis / Sifilis / Malaria / Lainnya sebutkan
Riwayat KB :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor darah / Gol
darah
1 2 3 4 5 6
Bidan Pustu Suami Suami Suami
Dr. Umum Puskesmas Keluarga Keluarga Keluarga
Dr. spesialis PMB Teman Teman Teman
RSIA Tetangga Lain-lain Lain-lain
RS Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Klinik Tidak ada

PEMERIKSAAN DOKTER TM 1
PEMERIKSAAN FISIK USG

Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal/Tidak GS (Gestational Sac) : cm

Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal/Tidak CRL (Crown-Rump-Length): cm
Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal/Tidak DJJ (Denyut Jantung Janin): dpm
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal/Tidak Sesuai Usia Kehamilan : mgg
Gigi / Mulut : Normal / Tidak Tungkai : Normal/Tidak Taksiran Persalinan :