MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTAR PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) BALAI SELASA

DENGAN KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN RANAH PESISIR

Pada hari / telah dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama

MOU (Memorandum of Understanding) antara:

Nama : Yanita Trisna Putri, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Balai Selasa
Alamat : Balai Selasa, Kecamatan Ranah Pesisir, Kabupaten Pesisir Selatan
Dalam hal ini bertindak atas nama Puskesmas Balai Selasa Kecamatan Ranah Pesisir yang
bertempat di Balai Selasa, Kecamatan Ranah Pesisir, Kabupaten Pesisir Selatan dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Toni Nasrianto, S.HI

Jabatan : Kepala KUA Balai Selasa
Alamat : Simp. Pale Koto VIII Mudik Kecamatan Ranah Pesisir
Dalam hal ini atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Balai Selasa Kabupaten
Pesisir Selatan disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA
adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Selatan;
2. PIHAK KEDUA
adalah Kantor Urusan Agama Kecamatan Ranah Pesisir Kabupaten Pesisir Selatan.
 Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kedua belah pihak setuju untuk melakukan
kerjasama yaitu;
1. PIHAK PERTAMA
Memberikan pelayanan kesehatan Reproduksi terpadu / Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga (PKRT) berkenaan dengan melakukan kegiatan :
1) Konseling PKRT Atau Konseling Catin
2) Skrining Kesehatan Calon pengantin,Yang terdiri dari ;
a. Pemeriksaan tanda – tanda vital, seperti ; Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Pernapasan
b. Pemeriksaan Status Gizi, seperti : Tinggi Badan, Berat Badan, Lingkar lengan atas
(Lila), dan Indeks Massa Tubuh (IMT)
c. Pemeriksaan Labor, terdiri dari : Hemoglobin, Golongan Darah, HIV, Siphilis dan
Plano test.
d. Pemberiaan imunisasi Tetanus Toxoid (TT)
e. Penyuluhan pada calon Pengantin tentang Hasil Pemeriksaan
f. Konsultasi Poli Gizi.
2. PIHAK KEDUA
Bersedia menerima segala bentuk kegiatan yang di serahkan PIHAK PERTAMA.

Demikian perjanjian ini diketahui dan disetujui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditanda tangani di Balai Selasa Pada hari / tanggal

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Balai Selasa Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Balai Selasa

Yanita Trisna Putri, SKM Toni Nasrianto, S.HI