PERJANJIAN KERJA SAMA UPT PUSKESMAS PARIGI

DENGAN KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PARIGI

KABUPATEN GOWA TAHUN 2022

Nomor :

Pada hari Jumat Tanggal Delapan Belas April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (18-04-
2022) telah dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of
Understunding) untuk selanjutnya MOU oleh dan antara:

Nama : Rosmiati Burhan, Amd.Keb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Parigi

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Parigi Kecamatan Parigi Kabupaten
Gowa dan untuk selanjutnya di Sebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Solihin S.Sos.I

Jabatan : Kepala Kantor Urusan Agama

Dalam hal ini dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Parigi disebut PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah Puskesmas dibawah naungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Gowa
2. PIHAK KEDUA adalah Kantor Urusan Agama Kecamatan Parigi.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kedua belah pihak setuju untuk melakukan
kerjasama yaitu :
1. PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan Kesehatan Reproduksi terpadu
(PKRT) yaitu melakukan Imunisasi TT Catin
2. PIHAK KEDUA bersedia menerima segala bentuk kegiatan yang diserahkan
PIHAK PERTAMA

Dibuat dan ditanda tangani di Parigi

Pada Tanggal 18 April 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Parigi Kepala Kantor Urusan Agama

Rosmiati Burhan, Amd.Keb Solihin S.Sos,I

NIP: 19680817 198803 2 011
 PERJANJIAN KERJA SAMA UPT PUSKESMAS PARIGI
DENGAN KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PARIGI
KABUPATEN GOWA TAHUN 2022

Nomor :

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Rosmiati Burhan, Amd.Keb
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Parigi
Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Parigi Kecamatan Parigi Kabupaten
Gowa dan untuk selanjutnya di Sebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Solihin S.Sos.I

Jabatan : Kepala Kantor Urusan Agama
Unit Kerja : Kantor Urusan Agama

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Parigi
Kabupaten Gowa selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 1
1. Pihak kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak pertama
2. Pihak pertama sepakat memberi pelayanan kepada pihak kedua

PROSEDUR PELAYANAN
PASAL 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama Kepada Calon Pengantin
yang dikelola pihak kedua dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerja sama Pelayanan Kesehatan
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang akan
menjalani akad nikah di KUA Kecamatan Parigi
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah Sebagai Berikut:
a. Pemberian imunisasi Kepada Calon Pengantin
b. Pembuatan Surat Keterangan Sehat untuk calon pengantin
c. Penyuluhan Kesehatan Kepada Calon Pengantin
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan calon pengantin
b. MEnyiapkan calon pengantin yang akan diberikan pelayanan
c. Menyiapkan perlengkapan yang akan diperlukan untuk pelayanan kesehatan