PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BANJARWARU 02
Jl. Mayjen HE Sukma
Sukma Ds. Banjarwaru Kec. Ciawi, Kode Pos 16720
 NSS : 101020224030,
101020224030, NPSN: 20254584
20254584 E_mail : banjarwaru30@gmail.com
banjarwaru30@gmail.com

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
SD NEGERI NEGERI BANJARWARU 02 KECAMATAN CIAWI
DENGAN KOMITE SEKOLAH

Pada hari ini, senin tanggal enam belas bulan Juli tahun dua ribu delapan belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama ( Memorandum
 Memorandum of Understanding ) untuk selanjutnya disebut
MoU oleh dan antara :
 Nama : DIDOH HASANAH, S.Pd.
Jabatan : Kepala SDN NEGERI BANJARWARU 02 KECAMATAN CIAWI
Alamat : Jl. Mayjen HE Sukma Gg. Ayu Desa Banjarwaru
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN Banjarwaru 02 yang berkedudukan di Desa Banjarwaru
Kecamtan Ciawi dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
 Nama : ADE IKMAL
Jabatan : Ketua Komite Sekolah SDN Banjarwaur 02 Kecamatan Ciawi
Alamat : Jl. Mayjen HE Sukma Gg. Ayu Desa Banjarwaru
Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Sekolah SDN Banjarwaru 02 Kecamatan Ciawi yang
 berkedudukan di Desa Banjarwaru Kecamatan Ciawi dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan Dinas Pendidikan
Kabupaten Bogor;
2. PIHAK KEDUA adalah Komite sekolah SDN Banjarwaru 02 Kecamatan Ciawi .
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam MoU ini sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam pengembangan SDN Banjarwaru 02
Kecamatan Ciawi.
2. Hal di atas bertujuan mendidik untuk kelancaran pelaksanaan Pendidikan di SDN Banjarwaru
 Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 16 Juli 2018 sampai dengan
tanggal 16 Juli 2019 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
a. Melaporkan tentang pengelolaan sekolah secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
 b. Memantau kegiatan sekolah yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
a. Memantau seluruh siswa dalam kegiatan belajar yang telah dilaksanakan oleh PIHAK
PERTAMA.
 b. Mematuhi aturan yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Komite Sekolah Kepala SDN Banjarwaru 02
SDN Banjarwaru 02 Kecamatan Ciawi

ADE IKMAL DIDOH HASANAH, S.Pd

 NIP 196004231981092001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BANJARWARU 02
Jl. Mayjen HE Sukma Ds. Banjarwaru Kec. Ciawi, Kode Pos 16720
 NSS : 101020224030, NPSN: 20254584 E_mail : banjarwaru30@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI BANJARWARU 02
KECAMATAN CIAWI
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) KECAMATAN CIAWI
KABUPATEN BOGOR 
Nomor : 007/ VII/ SD.30/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.  Nama : Didoh Hasanah, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Banjarwaru 02
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri Banjarwaru 02 selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2.  Nama : DRG. Belinda Wildani

Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Ciawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ciawi, Kabupaten Bogor, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
 perjanjian kerjasama dengan ketentuan  –  ketentuan yang diatur dalam pasal  –  pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :

1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

1. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran pr ogram.

 3. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
4. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
5. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
6. Rujukan apabila diperlukan.

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

1. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
2. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
4. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
 pelayanan kesehatan.
5. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai
ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
 belah pihak.
 MASA BERLAKUNYA KERJASAMA

Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan, serta sepakat diperpanjang
selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

LAIN - LAIN

Apabila dalam menjalin perjanjian kerjasama ini dikemudian hari ada kesalahpahaman dari kedua
 belah pihak maka diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

di Ciawi
Pada tanggal 16 Juli 2018
Pihak Kedua Pihak Pertama
Ketua DKM Masjid Jami AL Abror Kepala SDN Banjarwaru 02

Ilham Saputra Didoh Hasanah, S.Pd

 NIP. 196004231981092001