PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI KEDUNGSUKODANI
Alamat : Jl. Randu Agung Ds. Kedungsukodani Kecamatan Balongbendo
Kabupaten Sidoarjo Email : sdnkedungsukodani@gmail.com Kode Pos 61263
NSS : 101051910022 NPSN : 20502248

PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI BALONGBENDO

DENGAN
PUSKESMAS BALONGBENDO
Nomor : 800 / 55 / 438.5.1.1.54 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Lilik Sulistyowati, S.Pd
NIP : 19630928 198303 2 009
Jabatan : Kepala SD Negeri Kedungsukodani
Unit Kerja : SD Negeri Kedungsukodani
Alamat : Jl. Randu Agung Ds. Kedungsukodani Kec. Balongbendo
Kab. Sidoarjo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri Kedungsukodani Selanjutnya di
sebut PIHAK PERTAMA.

Nama : drg. Supartini Silaningsih

NIP : 196606011993032011
Jabatan : Kepala Puskesmas Balongbendo
Unit Kerja : Puskesmas Balongbendo
Alamat : Desa Seduri No.11 Kecamatan Balongbendo Kabupaten Sidoarjo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas BALONGBENDO Kecamatan
Balongbendo, selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang di atur dalam
pasal – pasal berikut
:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan Pihak Pertama

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum
Pelayanan kesehatan di berikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang
dikelolah oleh pihak pertama dengan ketentuan :
 1) Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
2) Kriteria siswa yang di layani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kese-
hatan terdaftar di sekolah

2. Pelayanan Kesehatan yang di berikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
1) Pemberian imunisasi kepada siswa
2) Pengkajian PHBS tatanan sekolah dan penyuluhan PHBS
3) Penyuluhan NAPZA
4) Pemeriksaan Skrening kesehatan dan pemeriksaan berkala
5) Tes Kebugaran Jasmani
6) Tindakan baik untuk pelayanan umum dan pelayanan gigi apabila di perlukan
7) Pemberian Obat Cacing
8) Pemberian Tablet Tambah Darah
9) Pemeriksaan Garam Yodium
10) Pembinaan Kader UKS dan kader JUMANTIK
11) Pembinaan Penjual makanan jajanan di sekolah
12) IKL (Inspeksi Kesehatan Lingkungan )

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

1) Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa serta Tinggi Badan
(TB) dan Berat Badan (BB) setiap awal tahun pelajaran baru
2) Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan
3) Menyiapkan perlengkapan yang di perlukan untuk pelaksanaan kesehatan
4) Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan
5) Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap sisiwa sebelum pe-
meriksaan kesehatan yang di lakukan oleh pihak pertama

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan kesehatan dapat di lakukan baik di sekolah maupun di puskesmas sesuai
dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 5
PEMBIAYAAN
Semua biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, di bebankan kepada Pihak
Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku

Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak di tetapkan
2. Perjanjian ini sepakat di perpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak

Pasal 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam bentuk pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pi-
hak setuju menyelesaiakan dengan musyawarah mufakat.

Pasal 8
Peninjauan kembali perjanjian ini sesuai sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 6, dapat di lakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak

Pasal 9
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah di tetapkan dalam perjanjian ini dapat di
lakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan ke-
dua belah pihak.

Demikian perjanjian ini di ketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Di BALONGBENDO
Pada tanggal 1 Juli 2023

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Puskesmas Balongbendo Kepala SDN Kedungsukodani

drg.SUPARTINI SILANINGSIH LILIK SULISTYOWATI, S.Pd

NIP. 196606011993032011 NIP. 19630928 198303 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI KEDUNGSUKODANI
Alamat : Jl. Randu Agung Ds. Kedungsukodani Kecamatan Balongbendo
Kabupaten Sidoarjo Email : sdnkedungsukodani@gmail.com Kode Pos 61263
NSS : 101051910022 NPSN : 20502248

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
SD NEGERI BALONGBENDO
DENGAN
KEPOLISIAN SEKTOR BALONGBENDO
Nomor : 800 / 62 / 438.5.1.1.54 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Lilik Sulistyowati, S.Pd
NIP : 19630928 198303 2 009
Jabatan : Kepala SD Negeri Kedungsukodani
Unit Kerja : SD Negeri Kedungsukodani
Alamat : Jl. Randu Agung Ds. Kedungsukodani Kec. Balongbendo
Kab. Sidoarjo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri Balongbendo. Selanjutnya di sebut
PIHAK PERTAMA.
Nama : KOMPOL HASIM AS’ARI,S.H
NRP : 67120176
Jabatan               : Kepala Kepolisian Sektor Balongbendo
Alamat                 : Jabaran Kec.Balongbendo Kab.Sidoarjo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepolisian Sektor Balongbendo Kecamatan Ba-
longbendo, selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang di atur dalam pasal – pasal berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan keamaanan sekolah
dan lingkungan secara berkala.

2. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal memberikan pengetahuan
tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan masalah
kriminalitas.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 1 Januari 2023 sampai
dengan tanggal 31 Desember 2023 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan
kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a) Melaporkan tentang keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala
kepada PIHAK KEDUA
b) Menyiapkan waktu dan tempat kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan sosial-
isasi dan penyuluhan tentang tata tertib lalulintas serta hal-hal yang berkaitan den-
gan masalah kriminalitas

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

a) Memberikan pelayanan keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala
kepada PIHAK PERTAMA.
b) Memberikaan sosialisasi dan penyuluhan tentang tata tertib lalulintas serta hal- hal
yang berkaitan dengan masalah kriminalitas kepada PIHAK KEDUA

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

PIHAK KEDUA Kepala Sekolah

Kepala Kepolisian Sektor Balongbendo Kepala SDN Kedungsukodani

HASIM AS’ARI,S.H LILIK SULISTYOWATI, S.Pd

KOMPOL NRP.67120176 NIP. 19630928 198303 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI KEDUNGSUKODANI
Alamat : Jl. Randu Agung Ds. Kedungsukodani Kecamatan Balongbendo
Kabupaten Sidoarjo Email : sdnkedungsukodani@gmail.com Kode Pos 61263
NSS : 101051910022 NPSN : 20502248

PERJANJIAN KERJASAMA
SDN KEDUNGSUKODANI KECAMATAN  BALONGBENDO
DENGAN KO-
MANDO RAYON MILITER 0816/10 BALONGBENDO
KECAMATAN BALONGBENDO KABUPATEN SIDOARJO

Nomor : 800 / 63 / 438.5.1.1.54 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1. Nama : Lilik Sulistyowati, S.Pd

Nip : 19630928 198303 2 009

Jabatan           : Kepala SDN Kedungsukodani Kecamatan Balongbendo

Alamat        : Jl. Randu Agung Ds. Kedungsukodani Kec. Balongbendo

Kab. Sidoarjo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN Jeruklegi 1selanjutnya disebut PIHAK

PERTAMA.

2. Nama : HENDRO SUGIONO

Pangkat : Kapten. Inf

Jabatan            : Komandan Koramil 0816/10 Balongbendo

Alamat        : Jln. Bambang Yuwono No 82 Ds. Suwaluh Kecamatan Balongbendo,

Kab. Sidoarjo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koramil 0816/10 Balongbendo Kecamatan

balongbendo Kabupaten Sidoarjo , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal – hal sebagai
berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan Dinas

Pendidikan Kabupaten Sidoarjo Kecamatan Balongbendo;

2. PIHAK KEDUA adalah Komando Rayon Militer 0816/10 Balongbendo Kecamatan

Balongbendo.
Sehubungan dengan hal di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan – ketentuan

dalam MoU ini sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerja sama dalam hal menjaga keamanan dan

ketentraman masyarakat demi terciptanya negara yang aman .

2. Hal diatas bertujuan mendidik peserta didik dalam hal cinta tanah air dan

mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia

Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 1 Juli 2023 sampai

dengan 30 Juni 2024 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing – masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

1. Kewajiban PIHAK PERTAMAantara lain :

a. Melaporkan tentang pembinaan yang dilakukan dari anggota satuan Komando

Rayon Militer 0816/10 kepada PIHAK KEDUA.

b. Memantau kegiatan siswa setelah ada pembinaan dari anggota satuan Komando

Rayon militer 0816/10 Balongbendo dari PIHAK KEDUA.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

a. Membina dan Mensosialisasikan peraturan dan cara membela dan mempertahankan

Negara Kesatuan Republik Indonesia ke PIHAK PERTAMA.

b. Membantu mengirim dan menugaskan anggota ke sekolah untuk sosialisasi ke

PIHAK PERTAMA.

Pasal 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal – hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing – masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Komandan Koramil 0816/10 Balongbendo                           Kepala SDN Kedungsukodani

HENDRO SUGIONO LILIK SULISTYOWATI, S.Pd

Kapten Inf.NRP. 21950052080174 NIP. 19630928 198303 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI KEDUNGSUKODANI
Alamat : Jl. Randu Agung Ds. Kedungsukodani Kecamatan Balongbendo
Kabupaten Sidoarjo Email : sdnkedungsukodani@gmail.com Kode Pos 61263
NSS : 101051910022 NPSN : 20502248

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

SD NEGERI KEDUNGSUKODANI DENGAN PEMERINTAH DESA
KEDUNGSUKODANI
Nomor : 800 / 64 / 438.5.1.1.54 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LILIK SULISTYOWATI, S.Pd
Jabatan : K epala SD N egeri K edungs ukodani
Unit Kerja : SD Negeri Kedungs ukodani Balongbendo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD NEGERI Kedungsukodani, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : ACHMAD JUMAHADI

Jabatan : Kepala Desa Kedungsukodani
Unit Kerja : Pemerintah Desa Kedungsukodani Kecamatan Balongbendo

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan kerjasama dalam Program Sekolah dan
Desa yang dituangkan dalam suatu   naskah perjanjian kerjasama dengan ketentuan
sebagai berikut

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal penggunaan sarana prasarana
Desa Kedungsukodani yang menunjang kegiatan belajar siswa yaitu lapangan yang
dimiliki oleh pihak Pemerintahan Desa.
2. Memantau kegiatan siswa dalam memanfaatkan sarana dan prasarana desa yang
bertujuan mendidik peserta didik dalam hal pengembangan bakat berolahraga

3. Pihak Kedua bekerjasama dengan pihak kesatu dalam pelayanan Administrasi demi ke-
pentingan peserta didik Desa Kedungsukodani

PASAL 2
Pelaksanaan program ini dilandasi ketentuan perundangan sebagai berikut :
1.  Undang – undang Sistem Pendidikan Nasional No. 20 tahun 2003.
2.  Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2007 tentang Standar Sarana dan Prasarana
Sekolah/Madrasah 

Pasal 3
Tujuan
Tujuan diselenggarakan kerjasama adalah :
1.  Meningkatkan kerjasama yang saling menguntungkan pada kedua belah pihak.
2.   Pihak Pertama, Ikut merawat Lapangan dengan memberi sanitasi dan menanam
penghijauan di tepi lapangan

Pasal 4
Hak dan Kewajiban

Hak dan Kewajiban Pihak Pertama :

1. Ikut merawat Lapangan dengan memberi sanitasi dan menanam penghijauan sesuai
dengan kesepakatan dengan pihak kedua
2.  Menggunakan Lapangan untuk sarana Olah Raga serta kegiatan lainnya bagi siswa
siswi SD Negeri Kedungsukodani dengan kesepakatan kedua belah pihak.
3.  Mediasi dengan Pihak Kedua untuk berpartisipasi dalam kegiatan.
4.  Mendokumentasikan setiap kegiatan berlangsung.

Hak dan Kewajiban Pihak Kedua :

1.  Menerima dari pihak pertama sesuai kesepakatan
2.  Bersedia memberikan kesempatan, waktu dan Tempat untuk Olah
Raga dan kegiatan lainnya kepada Siswa Siswi SD Negeri Kedungsukodani sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak.
4. Mendukung Program SD Negeri Kedungsukodani dalam rangka Pelaksanaan UKS

Pasal 5
Lain – lain
1.Perubahan dan pembatalan atas surat perjanjian kerjasama ini hanya dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2.Segala perselisihan yang mungkin timbul sebagai akibat perjanjian ini, akan
diselesaikan secara kekeluargaan berdasarkan musyawarah mufakat.
3.Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua)  dengan masing – masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

Pasal 8
Penutup

Surat perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
 Kedungsukodani , 1 Juli 2023
Pihak ke Dua Pihak Pertama
Kepala Desa Kedungsukodani Kepala SD Negeri Kedungsukodani

ACHMAD JUMAHADI LILIK SULISTYOWATI, S.Pd

NIP. - NIP. 19630928 198303 2 009