PEMERINTAH KOTATASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 19 TASIKMALAYA
SEKOLAH STANDAR NASIONAL (SSN)
Jalan Leuwidahu  0265-330038 Kec. Indihiang Kota Tasikmalaya
Website : www.smpn19tasikmalaya.sch.id e-mail : smpn19_tasikmalaya@yahoo.co.id

PERJANJIAN KERJASAMA
SMP NEGERI 19 TASIKMALAYA
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) KEC. INDIHIANG
KOTA TASIKMALAYA
Nomor : 900/ 271. SMP 19. / TU / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : TARLIN, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 13 Tasikmalaya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMP Negeri 19 Tasikmalaya selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : H. CECE NURDIN, S.Kep. Ners. MM

Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Parakanyasag
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Indihiang Kota Tasikmalaya,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan :

1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.

2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
 3. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

a) Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.

b) Rujukan apabila diperlukan.

4. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a) Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b) Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c) Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d) Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Di Tasikmalaya
Pada tanggal 15 Pebruari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Kec. Indihiang Kepala SMP Negeri 19 Tasikmalaya

H. CECE NURDIN, S.Kep. Ners. MM T A R L I N, S.Pd

NIP.19681124 198912 1 003 NIP. 19670908 199103 1 009
 PEMERINTAH KOTATASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 19 TASIKMALAYA
SEKOLAH STANDAR NASIONAL (SSN)
Jalan Leuwidahu  0265-330038 Kec. Indihiang Kota Tasikmalaya
Website : www.smpn19tasikmalaya.sch.id e-mail : smpn19_tasikmalaya@yahoo.co.id

PERJANJIAN KERJASAMA
SMP NEGERI 19 TASIKMALAYA
DENGAN
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR (KAPOLSEK) KEC. INDIHIANG
KOTA TASIKMALAYA
Nomor : 900/ 292. SMP 19. / TU / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : T A R L I N, S.Pd
NIP. : 19670908 1991 1 009
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 19 Tasikmalaya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMP Negeri 19 Tasikmalaya selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : MOHAMMAD BASHORI, S.A.P

Pangkat/ NRP : KOMPOL/63120731
Jabatan : Kapolsek Indihiang
Kesatuan : Polres Tasikmalaya Kota
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kapolsek Kecamatan Indihiang Kota Tasikmalaya,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan keamaanan sekolah dan
lingkungan secara berkala.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal memberikan pengetahuan tentang
tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan masalah kenakalan remaja
dan kriminalitas.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 2 Februari 2017 sampai
dengan tanggal 1 Februari 2018 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah
pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

- Melaporkan tentang keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala
kepada PIHAK KEDUA.
- Menyediakan waktu dan tempat kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan sosialisasi
dan penyuluhan tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan
masalah kriminalitas.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
- Memberikan pelayanan keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala
kepadaPIHAK PERTAMA.
- Memberikan sosialisasi dan penyuluhan tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain
yang berkaitan dengan masalah kriminalitas kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk adendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Dibuat dan ditandatangani

Di Tasikmalaya
Pada tanggal 2 Februari 2017
 Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Kepolisian Sektor Indihiang Kepala SMP Negeri 19 Tasikmalaya

MOCH. BASHORI, S.a.p T A R L I N, S.Pd

KOMPOL NRP. 63120731 NIP. 19670908 199103 1 009

PEMERINTAH KOTATASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 19 TASIKMALAYA
SEKOLAH STANDAR NASIONAL (SSN)
Jalan Leuwidahu  0265-330038 Kec. Indihiang Kota Tasikmalaya
Website : www.smpn19tasikmalaya.sch.id e-mail : smpn19_tasikmalaya@yahoo.co.id

PERJANJIAN KERJASAMA
SMP NEGERI 19 TASIKMALAYA
DENGAN
KOMANDAN RAYON MILITER (KORAMIL) KEC. INDIHIANG
KOTA TASIKMALAYA
Nomor : 900/ 3339-SMP 19. / TAS / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : T A R L I N, S.Pd
NIP. : 19670908 1991 1 009
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 19 Tasikmalaya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMP Negeri 19 Tasikmalaya selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : NAZWIR
Pangkat/ NRP : MAYOR INF. / 2920021100672
Jabatan : DANRAMIL 1202 / INDIHIANG
Kesatuan : Kodim 0612 / Tasikmalaya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koramil Kecamatan Indihiang Kota Tasikmalaya,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
3. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan keamaanan sekolah dan
lingkungan secara berkala.
4. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal memberikan pengetahuan tentang
tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan masalah kenakalan remaja
dan kriminalitas.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 1 Februari 2018 sampai
dengan tanggal 1 Februari 2019 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua
belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

3. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

- Melaporkan tentang keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala
kepada PIHAK KEDUA.
- Menyediakan waktu dan tempat kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan sosialisasi
dan penyuluhan tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan
masalah kriminalitas.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
- Memberikan pelayanan keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala
kepadaPIHAK PERTAMA.
- Memberikan sosialisasi dan penyuluhan tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain
yang berkaitan dengan masalah kriminalitas kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk adendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Dibuat dan ditandatangani

Di Tasikmalaya
Pada tanggal 22 Januari 2018
Pihak Kedua Pihak Pertama
Koramil Kecataman Indihiang Kepala SMP Negeri 19 Tasikmalaya
Kodim Tasikmalaya Kota

NAZWIR T A R L I N, S.Pd
MAYOR INF. NRP. 2920021100672 NIP. 19670908 199103 1 009