PERJANJIAN KERJASAMA

SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI CIPARUNGSARI

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIBATU
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) CIBATU
KABUPATEN PURWAKARTA
Nomor : 007/ VII/ . / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUGANDI, M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Ciparungsari

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri Ciparungsari selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : H.WAWAN IHWAN,SKM,MMKes

Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kecamatan Cibatu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Cibatu Kabupaten Purwakarta,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan ketentuan yang diatur dalam pasal pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak
Pertama dengan ketentuan:
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di
sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
1. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
2. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
3. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
4. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
5. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
6. Rujukan apabila diperlukan.

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

1. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat
badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
2. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
4. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
5. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan
yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.
 WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai
ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan
dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui dan ditamdatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Di Cibatu
Pada tanggal 5 Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Cibatu Kepala SDN Ciparungsari

H.WAWAN IHWAN,SKM.MMKes SUGANDI, M.Pd

NIP: NIP:19600215 198204 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

 UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN JATIROTO

SEKOLAH DASAR NEGERI I NGELO

Alamat : Dawe Lor, Desa Ngelo, Kec. Jatiroto Kode Pos 57692

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA

SD NEGERI I NGELO KECAMATAN JATIROTO

DENGAN KOMITE SEKOLAH

Pada hari senin tanggal tiga puluh maret tahun dua ribu empat belas telah dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan
antara:

Nama : MARYANTO, S.Pd.

Jabatan : Kepala SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto

Alamat : Dawe Lor, Ngelo, Kecamatan Jatiroto, Kab. Wonogiri

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto yang berkedudukan di Desa
Ngelo Kecamatan Jatiroto dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : PAINO

Jabatan : Ketua Komite Sekolah SDN I Ngelo Kec. Jatiroto

Alamat : Krandegan, Ngelo, Kecamatan Jatiroto, Kab. Wonogiri

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Sekolah SDN I Ngelo Kec. Jatiroto yang berkedudukan di
Desa Ngelo Kecamatan Jatiroto dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Jatiroto;

2. PIHAK KEDUA adalah Komite sekolah SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam pengembangan SDN I Ngelo Kecamatan
Jatiroto.

2. Hal di atas bertujuan mendidik untuk kelancaran pelaksanaan Pendidikan di SDN I Ngelo,
Kecamatan Jatiroto.

Pasal 2

JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 30-03-2014 sampai dengan tanggal
14-07-2015 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

2. Melaporkan tentang pengelolaan sekolah secara berkala kepada PIHAK KEDUA.

3. Memantau kegiatan sekolah yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

5. Memantau seluruh siswa dalam kegiatan belajar yang telah dilaksanakan oleh PIHAK
PERTAMA.

6. Mematuhi aturan yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA.

Pasal 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai
alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUAKetua Komite Sekolah PIHAK PERTAMAKepala SDN I Ngelo

SDN I Ngelo Kec. Jatiroto MARYANTO, S.Pd

PAINO NIP 19630205 198609 1 002

Semoga posting ini bermanfaat. Salam bangkit.

Iklan