FORMAT R

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK ) PUSKESMAS CAMPAKA TAHUN 2010

NO UPAYA JENIS SASARAN TARGET VOLUME
PELAYANAN
KESEHATAN KEGIATAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
I PROMOSI KESEHATAN Rumah Tangga Kepala Keluarga 100% Transport Petugas Pendataan 7
1. Pendataan PHBS ber PHBS
Terpadu ( PHBS
KIA/KB, Kadarzi dan
P2PL )

2. Pembinaan Desa Pembinaan/

Siaga dan UKBM Penyelenggaraan
( Poskesdes,Posyaandu) Forum Masyarakat
Desa ( menjamin
terlaksananya
SMD dan MMD )

SMD Aparat Desa, 100% Transport Peserta 60

Toga dan Toma Jamuan Makan 60
Bamusdes, LPM, Transport Peserta 60
RT, RW,Kader Jamuan Makan 60
Transport Peserta 60
Jamuan Makan 60
 MMD Aparat Desa, 100% Transport Peserta 60
Toga dan Toma Jamuan Makan 60
Bamusdes, LPM, Transport Peserta 60
RT, RW,Kader Jamuan Makan 60
Transport Peserta 60
Jamuan Makan 60

II KESEHATAN IBU ANAK Skrining Ibu Hamil Ibu Hamil 100% Transport Ibu Hamil 70
dan KELUARGA dengan KEK dan dan Pendamping
BERENCANA Penyakitr Kronis Jamuan Makan Ibu Hamil 70
Pemeriksaan lainnya ( Malaria, dan Pendamping
Kehamilan TB dll ) Transport Ibu Hamil 70
dan Pendamping
Jamuan Makan Ibu Hamil 70
dan Pendamping
Transport Ibu Hamil 70
dan Pendamping
Jamuan Makan Ibu Hamil 70
dan Pendamping

III Manajemen Lokakarya Mini Staf Puskesmas 100% Transport Peserta 60

 Puskesmas dan sektor terkait Jamuan Makan 60
Penggandaan format 3300
pendataan
ATK : Spidol besar 4
Kertas flipchart 10

IV PENUNJANG a. Bahan Kontak Ibu Hamil 100% Pembelian Reagen HB 1

PELAYANAN dan Gol Darah

b. Pelatihan Kader dan 100% Transport Peserta 70

Kader Petugas pendata Jamuan Makan 70
ATK: Buku 70
Ballpoint 70
Map plastik 70

JUMLAH
TERBILANG
 MENGETAHUI/ MENYETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

ANNE HEDIANA KOESOEMAH, HJ, dr, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19580408 198712 2 001.
FORMAT RPK TAHUNAN

VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA JADWAL BIAYA

KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANA

6 7 8 9 10 11
or x 5 hr x 10 ds Pendataan PHBS Desa Petugas dan Jul-10 350 HOK x Rp
Terpadu ( PHBS Kader Jul-10
KIA/KB, Kadarzi dan Jul-10
P2PL ) Jul-10
Tabulasi data Jul-10
dan Analisa data

or x 1 hr x 2 ds Identifikasi Masalah Desa Ka. Puskesmas , Jul-10 120 HOK x Rp

or x 1 hr x 2 ds Perumusan Masalah Promkes dkk Jul-10 120 HOK x Rp
or x 1 hr x 4 ds Prioritas Masalah Ka. Puskesmas , Aug-10 240 HOK x Rp
or x 1 hr x 4 ds Promkes dkk Aug-10 240 HOK x Rp
or x 1 hr x 4 ds Sep-10 240 HOK x Rp
or x 1 hr x 4 ds Sep-10 240 HOK x Rp
or x 1 hr x 2 ds Pemecahan Masalah Ka. Puskesmas , Jul-10 120 HOK x Rp
or x 1 hr x 2 ds Intervensi Kegiatan Promkes dkk Jul-10 120 HOK x Rp
or x 1 hr x 4 ds Pemantapan Desa Aug-10 240 HOK x Rp
or x 1 hr x 4 ds Siaga Aug-10 240 HOK x Rp
or x 1 hr x 4 ds Kesepakatan Sep-10 240 HOK x Rp
or x 1 hr x 4 ds Kemitraan Sep-10 240 HOK x Rp
Bidan dan Paraji

or x 1 hr x 2 ds Pemeriksaan Ibu Desa Dokter, Perawat, Jul-10 140 HOK x Rp

Hamil, HB Bidan dan
or x 1 hr x 2 ds dan Golongan Darah Petugas Jul-10 140 HOK x Rp
Laboratorium
or x 1 hr x 4 ds Pemeriksaan Ibu Desa Dokter, Perawat, Aug-10 280 HOK x Rp
Hamil, HB Bidan dan
or x 1 hr x 4 ds dan Golongan Darah Petugas Aug-10 280 HOK x Rp
Laboratorium
or x 1 hr x 4 ds Pemeriksaan Ibu Desa Dokter, Perawat, Sep-10 280 HOK x Rp
Hamil, HB Bidan dan
or x 1 hr x 4 ds dan Golongan Darah Petugas Sep-10 280 HOK x Rp
Laboratorium

or x 1 hr x 1 kl Membuat Puskesmas Ka.Puskesmas Jul-10 60 HOK x Rp

or x 1 hr x 1 kl Kesepakatan 60 HOK x Rp
lbr x 1 kl x 10 desa RPK Bulanan 33000 lbr x Rp
dan Tahunan
bh x 1 kl x 10 desa 40 bh x Rp
lbr x 1 kl x 10 desa 100 lbr x Rp

pkt x 1 kl x 1 keg Reagen HB Desa Petugas Jul-10 1 pkt x Rp

dan Golongan
Darah.

or x 2 hr Pendalaman Format Puskesmas Ka.Puskesmas dan Jul-10 140 HOK x Rp

or x 2 hr Pendataan dan Promkes 140 HOK x Rp
or x 1 bh Tekhnik Pendataan 70 bh x Rp
or x 1 bh serta cara tabulasi 70 bh x Rp
or x 1 bh dan Analisa data. 70 bh x Rp

( Seratus

Campaka, 5 jULI 2010

Kepala UPTD Puskesmas Campaka,

ARY HARTONO, SKM, MKM

Penata Tingkat I
NIP. 19620106 198410 1 004.
BIAYA

11
20000 7,000,000

20000 2,400,000
20000 2,400,000
20000 4,800,000
20000 4,800,000
20000 4,800,000
20000 4,800,000
20000 2,400,000
20000 2,400,000
20000 4,800,000
20000 4,800,000
20000 4,800,000
20000 4,800,000

20000 2,800,000

20000 2,800,000
-
20000 5,600,000

20000 5,600,000
-
20000 5,600,000

20000 5,600,000
-

20000 1,200,000
 20000 1,200,000
150 4,950,000

6500 260,000
1000 100,000

2990000 2,990,000

20000 2,800,000
20000 2,800,000
3000 210,000
2000 140,000
5000 350,000

100,000,000
( Seratus Juta Rupiah )

jULI 2010
mpaka,

004.
 FORMAT RP

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK ) PUSKESMAS CAMPAKA BULAN JULI TAHUN 2010
NO UPAYA JENIS SASARAN TARGET VOLUME
PELAYANAN
KESEHATAN KEGIATAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6

I PROMOSI KESEHATAN Rumah Tangga Kepala Keluarga 100% Transport Petugas Pendataan 7 or
1. Pendataan PHBS ber PHBS
Terpadu ( PHBS
KIA/KB, Kadarzi dan
P2PL )

2. Pembinaan Desa Pembinaan/

Siaga dan UKBM Penyelenggaraan
( Poskesdes,Posyaandu) Forum Masyarakat
Desa ( menjamin
terlaksananya
SMD dan MMD )

SMD Aparat Desa, 100% Transport Peserta 60 or

 Toga dan Toma Jamuan Makan 60 or
Bamusdes, LPM,
RT, RW,Kader

MMD Aparat Desa, 100% Transport Peserta 60 or

Toga dan Toma Jamuan Makan 60 or
Bamusdes, LPM,
RT, RW,Kader

II KESEHATAN IBU ANAK Skrining Ibu HamilIbu Hamil 100% Transport Ibu Hamil 70 or
dan KELUARGA dengan KEK dan dan Pendamping
BERENCANA Penyakitr Kronis Jamuan Makan Ibu Hamil 70 or
Pemeriksaan lainnya ( Malaria, dan Pendamping
Kehamilan TB dll )

III Manajemen Lokakarya Mini Staf Puskesmas

 Puskesmas dan sektor terkait 100% Transport Peserta 60 or
Jamuan Makan 60 or
Penggandaan format 3300 lbr
pendataan
ATK : Spidol besar 4 bh
Kertas flipchart 10 lbr
IV PENUNJANG
PELAYANAN a. Bahan Kontak Ibu Hamil 100% Pembelian Reagen HB 1 pkt
dan Gol Darah

Transport Peserta 70 or
Jamuan Makan 70 or
ATK: Buku 70 or
Ballpoint 70 or
Map plastik 70 or

b. Pelatihan Kader dan

Kader Petugas pendata
JUMLAH
TERBILANG
 MENGETAHUI/ MENYETUJUI
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta,

ANNE HEDIANA KOESOEMAH, HJ, dr, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19580408 198712 2 001.
FORMAT RPK BULANAN

N 2010
LUME RINCIAN LOKASI TENAGA JADWAL BIAYA

IATAN PELAKSANAAN PELAKSANA

6 7 8 9 10 11

x 5 hr x 10 ds Pendataan PHBS Desa Petugas dan Jul-10 350 HOK x Rp

Terpadu ( PHBS Kader
KIA/KB, Kadarzi dan
P2PL )
Tabulasi data
dan Analisa data

x 1 hr x 2 ds Identifikasi Masalah Desa Ka. Puskesmas , Jul-10 120 HOK x Rp

x 1 hr x 2 ds Perumusan Masalah Promkes dkk Jul-10 120 HOK x Rp
Prioritas Masalah

x 1 hr x 2 ds Pemecahan Masalah Ka. Puskesmas , Jul-10 120 HOK x Rp

x 1 hr x 2 ds Intervensi Kegiatan Promkes dkk Jul-10 120 HOK x Rp
Pemantapan Desa
Siaga
Kesepakatan
Kemitraan
Bidan dan Paraji

x 1 hr x 2 ds Pemeriksaan Ibu Desa Dokter, Perawat, Jul-10 140 HOK x Rp

Hamil, HB Bidan dan
x 1 hr x 2 ds dan Golongan Darah Petugas Jul-10 140 HOK x Rp
Laboratorium
x 1 hr x 1 kl Membuat Puskesmas Ka.Puskesmas Jul-10 60 HOK x Rp
x 1 hr x 1 kl Kesepakatan 60 HOK x Rp
x 1 kl x 10 ds RPK Bulanan 33000 lbr x Rp
dan Tahunan
x 1 kl x 10 ds 40 bh x Rp
x 1 kl x 10 ds 100 lbr x Rp

x 1 kl x 1 keg Reagen HB Desa Petugas Jul-10 1 pkt x Rp

dan Golongan
Darah.

x 2 hr Pendalaman Format Ka.Puskesmas dan

Puskesmas Jul-10 140 HOK x Rp
x 2 hr Pendataan dan Promkes 140 HOK x Rp
x 1 bh Tekhnik Pendataan 70 bh x Rp
x 1 bh serta cara tabulasi 70 bh x Rp
x 1 bh dan Analisa data. 70 bh x Rp

( Tiga puluh sembilan juta dua ratus ribu rupia

Campaka, 05 Juli 2010

Kepala UPTD Puskesmas Campaka,

ARY HARTONO, SKM, MKM

Penata Tingkat I
NIP. 19620106 198410 1 004.
BIAYA

11

20000 7,000,000

20000 2,400,000
20000 2,400,000

20000 2,400,000
20000 2,400,000

20000 2,800,000

20000 2,800,000
-
 20000 1,200,000
20000 1,200,000
150 4,950,000

6500 260,000
1000 100,000

2990000 2,990,000

20000 2,800,000
20000 2,800,000
3000 210,000
2000 140,000
5000 350,000

39,200,000
a dua ratus ribu rupiah )

Juli 2010
mpaka,
 PU

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN

PELAYANAN
KESEHATAN

A.I PROMOSI KESEHATAN Rumah Tangga Mengetahui Kondisi data PHBS

1. Pendataan PHBS ber PHBS Mengetahui kondisi data Kesling
Terpadu ( PHBS Mengtahui Kondisi data P2P
KIA/KB, Kadarzi dan Mengtahui Kondisi data Kadarzi
P2PL ) Mengtahui Kondisi data KIA / KB

2. Pembinaan Desa Pembinaan/

Siaga dan UKBM Penyelenggaraan
( Poskesdes,Posyaandu) Forum Masyarakat
Desa ( menjamin
terlaksananya
SMD dan MMD )

SMD Mengetahui permasalahan kesehatan desa

MMD Menyepakati Pemecahan Masalah desa

II KESEHATAN IBU ANAK Skrining Ibu Hamil Mengetahui Status kesehatan ibu hamil
 dan KELUARGA dengan KEK dan
BERENCANA Penyakitr Kronis
Pemeriksaan lainnya ( Malaria,
Kehamilan TB dll )

III Manajemen Lokakarya Mini Merencanakan Kegiatan Program dan

Puskesmas Pendataan yang akan dibiayai oleh dana BOK

IV PENUNJANG a. Bahan Kontak Tersedianya bahan kontak untuk

PELAYANAN menunjang kegiatan.

b. Pelatihan Menambah pengetahuan kader tentang

Kader tekhnik dan manfaat pendataan kesehatan

B Lembur Pengolahan data Tersedianya data SP 3 di puskesmas

Belanja penunjang Tersedianya sarana pengolahan data

pengolahan data

Penggandaan Laporan Tersusunnya Laporan Puskesmas

dan Profil
 Pertemuan Koordinasi Koordinasi Program tingkat Puskesmas
Puskesmas

Pembinaan Posyandu Terlaksananya pembinaan di Posyandu

Pembinaan Desa Siaga Terlaksananya pembinaan desa siaga
Pelacakan Kasus Gizi Terlaksananya Pelacakan kasus gizi
Kurang dan Gizi Buruk buruk dan kurang
Pertemuan Kader Terlaksananya Pertemuan kader
Pembinaan UKS Terlaksananya Pembinaan UKS
Pelacakan Kasus DBD Terlaksananya Pelacakan kasus DBD
Penyuluhan PHBS Terlaksananya Penyuluhan PHBS
Pembinaan Kespro Terlaksananya Pembinaan Kespro
Yankes di desa Terlaksananya Yankes di desa
Honorarium BPP Tersedianya Honorarium BPP
Belanja ATK kegiatan Terlaksananya Belanja ATK Kegiatan

C Lokakarya Mini LS/LP Terlaksananya Perencanaan kegiatan LP/LS

Konsultasi Program Terlaksananya Konsultasi program
Jamkesmas
Puskesmas Keliling Terlaksananya Puskesmas keliling
Pembinaan Lansia Terlaksananya Pembinaan Lansia
Pengiriman Sputum Terlaksananya pengiriman sputum
ke Dinkes
 Kunjungan Posyandu Terlaksananya Kunjungan ke Posyandu
Pembinaan TTU/ TPM Terlaksananya Pembinaan TTU/TPM
Persalinan Gakin Terlaksananya Persalinan Gakin

JUMLAH

MENGETAHUI/ MENYETUJUI
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta,

ANNE HEDIANA KOESOEMAH, HJ, dr, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19580408 198712 2 001.
 RUK UPAYA KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CAMPAKA
TAHUN 2010

SASARAN TARGET KEBUTUHAN SUMBER DAYA

DANA ALAT TENAGA

Kepala Keluarga 100% 7,000,000 Format 70 orang

Kepala Keluarga 100% Pendataan
Kepala Keluarga 100%
Kepala Keluarga 100%
Kepala Keluarga 100%

Tokoh/ Warga Masyarakat 600 orang 24,000,000 ATK 20 orang

Tokoh/ Warga Masyarakat 600 orang 24,000,000 ATK 20 orang

Ibu hamil dan Pendamping 700 orang 28,000,000 Reagen HB + GD 20 orang

Staf Puskesmas , bides, 60 orang 7,710,000 Form data 20 orang
LP dan Staf Kecamatan 33000 lbr

Reagen HB + GD 1 Paket 2,990,000

kader pendata dan 50 orang 6,300,000 ATK, Format 4 orang

Petugas pendata 20 orang pendataan

Data Sp3 3 Jenis 2,160,000 ATK, Format 4 orang

Lap. Tahunan Laporan
Frofil Pkm

bahan habis pakai 1 paket 2,085,000 bahan habis 2 orang

pakai

Lap. Tahunan 5 buku 540,000 ATK 4 orang

lap. Sp3 5 buku
Profil Puskesmas 5 buku
Staf Puskesmas dan 40 Orang 7,950,000 2 orang
Bidan desa , Pustu

Posyandu 39 Posyandu 23,400,000 Format laporan 40 orang

Desa Siaga 10 desa 4,000,000 ATK 20 orang
Balita gizi buruk 100% 2,500,000 Format laporan 2 orang

Kader 78 kader 2,340,000 ATK 2 orang

SD 19 SD 2,100,000 Format laporan 2 orang
kasus DBD 10 desa 750,000 Format laporan 1 orang
desa 10 desa 1,500,000 Format laporan 1 orang
desa 10 desa 1,050,000 Format laporan 1 orang
desa 3 desa 2,700,000 Format laporan 2 orang
BPP 1 orang 600,000 Spj 1 orang
ATK 1 paket 1,325,000 ATK 1 orang

Staf Puskesmas dan LP/LS 50 orang 8,000,000 ATK 2 orang

Dinas Kesehatan 2 orang 1,200,000 2 orang

desa 3 desa 3,600,000 10 orang

desa 10 desa 3,000,000 2 orang
Dinas Kesehatan 1 orang 1,200,000 1 orang
Posyandu 41 Posyandu 12,300,000 20 orang
TTU/ TPM 4 kali 900,000 1 orang
Ibu bersalin gakin 120 Bulin 24,000,000 10 orang

209,200,000
( Dua ratus sembilan juta dua ratus ribu rupiah )
 INDIKATOR SUMBER PEMBIAYAAN

KEBERHASILAN APBD KAB JAMKESMAS BOK

100 % terdata 7,000,000

terperiksa

SMD terselenggara 24,000,000

MMD terselenggara 24,000,000

100 % ibu Hamil dan pendamping 28,000,000

 7,710,000

Tersedianya Reagen HB 2,990,000

dan Golongan darah

Terlatihnya kader dan 6,300,000

petugas pendata 70 orang

Tersedianya 3 Bentuk 2,160,000

laporan tepat waktu

Meningkatnya kinerja 2,085,000

pencatatan dan
pelaporan Puskesmas

Tersedianya informasi 540,000

kesehatan ke sektor
terkait
Terlaksananya 7,950,000
kegiatan lokbul dan
evaluasi laporan program
Terlaksananya Posyandu 23,400,000
Terlaksananya pembinaan 4,000,000
Terlaksananya pelacakan 2,500,000

Terlaksananya Pertemuan kader 2,340,000

Terlaksananya Pembinaan UKS 2,100,000
Terlaksananya Pelacakan kasus DBD 750,000
Terlaksananya Penyuluhan PHBS 1,500,000
Terlaksananya Pembinaan Kespro 1,050,000
Terlaksananya Yankes di desa 2,700,000
Tersedianya Honorarium BPP 600,000
Terlaksananya Belanja ATK Kegiatan 1,325,000

Terlaksananya Perencanaan kegiatan LP/LS 8,000,000

Terlaksananya Konsultasi program 1,200,000

Terlaksananya Puskesmas keliling 3,600,000

Terlaksananya Pembinaan Lansia 3,000,000
Terlaksananya pengiriman sputum 1,200,000
Terlaksananya Kunjungan ke Posyandu 12,300,000
Terlaksananya Pembinaan TTU/TPM 900,000
Terlaksananya Persalinan Gakin 24,000,000

55,000,000 54,200,000 100,000,000

Campaka, 5 jULI 2010

Kepala UPTD Puskesmas Campaka,

ARY HARTONO, SKM, MKM

Penata Tingkat I
NIP. 19620106 198410 1 004.