PERJANJIAN KERJASAMA

antara
RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT
dengan
PEMUKA AGAMA (ROHANIWAN) ISLAM
tentang
PELAYANAN KEROHANIAN DI RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA
NOMOR : 009A/PT.BTM/SPK-2400/23

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(10-01-2023), yang bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Gustami
Direktur yang bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama RS. Medika
Stannia Sungailiat, yang berkedudukan di Jl. Jendral Sudirman Sungailiat.
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Ustadz Matsuni Aminuddin

Pemuka agama Islam dalam jabatannya sebagai Ustadz yang berkedudukan di
Jl. Alhidayah Cokroaminoto, Sungailiat untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama

disebut “ Para Pihak” sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dalam hal “
Pemberian Pelayanan Kegiatan Kerohanian Bagi pasien PIHAK PERTAMA
dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:
 PASAL 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas untuk penyelenggaraan Pelayanan

Kerohanian yang dibutuhkan sebagaimanana mestinya yang mencakup
waktu dan tempat bagi PIHAK KEDUA sesuai dengan standar di RS. PIHAK
PERTAMA
2. PIHAK KEDUA bersedia memberikan Pelayanan Kerohanian Yang dimaksud
adalah Pelayanan Kerohanian untuk agama sesuai dengan PIHAK KEDUA
yaitu ISLAM bagi pasien yang di rawat di RS. PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA melakukan Pelayanan Kerohanian di RS. PIHAK PERTAMA
dengan cara PIHAK PERTAMA melakukan komunikasi atau melakukan
permintaan secara lisan atau tulisan kepada PIHAK KEDUA.
4. Jika PIHAK KEDUA pada saat cuti/sedang keluar daerah, maka pihak kedua
harus mempersiapkan penggantinya dan akan mengkonfirmasi kepada
PIHAK PERTAMA sebelum PIHAK KEDUA cuti / keluar daerah.

PASAL 2
BENTUK PELAYANAN KEROHANIAN
Bentuk Pelayanan Kerohanian yang dimaksutkan dalam perjanjian ini adalah segala
bentuk Pelayanan Kerohanian yang diperlukan untuk pasien-pasien yang dirawat di
RS yang beragama islam. PIHAK PERTAMA dan sesuai dengan Agama yang
dianut dan di ajarkan oleh PIHAK KEDUA yaitu ISLAM.

PASAL 3
PERMINTAAN UNTUK PELAYANAN KEROHANIAN
Dalam hal permintaan untuk Pelayanan Kerohanian dari PIHAK PERTAMA, yaitu
PIHAK PERTAMA wajib untuk melakukan konfirmasi dalam betuk lisan dan tulisan
sebagai permintaan untuk Pelayanan di RS. PIHAK KEDUA .
 PASAL 4
BIAYA
PIHAK PERTAMA wajib membayar Pelayanan Kerohanian kepada PIHAK KEDUA
dengan besaran Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) pada tanggal dua puluh lima
setiap bulannya, PIHAK KEDUA dilarang untuk meminta bayaran kepada pasien
atau keluarga atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
Jika pasien atau keluarga yang berkenan memberikan uang atau sumbangan dalam
bentuk yang lain kepada PIHAK KEDUA, makan itu merupakan hak PIHAK
KEDUA.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) Tahun terhitung dari tanggal Sepuluh bulan
Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (10-01-2023) sampai tanggal Sepuluh
bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (10-01-2024)
2. Jika salah satu pihak menginginkan berakhirnya perjanjian ini atau mengadakan
perubahan-perubahan atas perjanjian ini, maka wajib menyampaikan secara
tertulis kepada para pihak selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal berakhirnya perjanjian ini.
3. Apabila perjanjian ini telah berakhir, dan tidak ada pembaharuan dari isi
perjanjian, serta kedua belah pihak masih sepakat untuk melanjutkan kerjasama
ini, maka secara otomatis surat perjanjian kerja ini berlanjut pada periode
berikutnya..

Mengetahui
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Gustami Ustadz Matsuni Aminuddin

 PERJANJIAN KERJASAMA
antara
RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT
dengan
PEMUKA AGAMA (ROHANIWAN) KATOLIK
tentang
PELAYANAN KEROHANIAN DI RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA
NOMOR :009A/PT.BTM/SPK-2400/23

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(10-01-2023), yang bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Gustami
Direktur yang bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama RS. Medika
Stannia Sungailiat, yang berkedudukan di Jl. Jendral sudirman Sungailiat.
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. RP. Bernardus Windyatmoko MSF

Pemuka agama Katolik dalam jabatannya sebagai Pastor Paroki ST. Maria PSR
Sungailiat yang berkedudukan di Jl. Jenderal Sudirman, Sungailiat untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama
disebut “ Para Pihak” sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dalam hal “
Pemberian Pelayanan Kegiatan Kerohanian Bagi pasien PIHAK PERTAMA
dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:
 PASAL 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas untuk penyelenggaraan Pelayanan

Kerohanian yang dibutuhkan sebagaimanana mestinya yang mencakup
waktu dan tempat bagi PIHAK KEDUA sesuai dengan standar di RS. PIHAK
PERTAMA
2. PIHAK KEDUA bersedia memberikan Pelayanan Kerohanian Yang dimaksud
adalah Pelayanan Kerohanian untuk agama sesuai dengan PIHAK KEDUA
yaitu ISLAM bagi pasien yang di rawat di RS. PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA melakukan Pelayanan Kerohanian di RS. PIHAK PERTAMA
dengan cara PIHAK PERTAMA melakukan komunikasi atau melakukan
permintaan secara lisan atau tulisan kepada PIHAK KEDUA.
4. Jika PIHAK KEDUA pada saat cuti/sedang keluar daerah, maka pihak kedua
harus mempersiapkan penggantinya dan akan mengkonfirmasi kepada
PIHAK PERTAMA sebelum PIHAK KEDUA cuti / keluar daerah.

PASAL 2
BENTUK PELAYANAN KEROHANIAN
Bentuk Pelayanan Kerohanian yang dimaksutkan dalam perjanjian ini adalah
segala bentuk Pelayanan Kerohanian yang diperlukan untuk pasien-pasien yang
dirawat di RS yang beragama Katolik. PIHAK PERTAMA dan sesuai dengan
Agama yang dianut dan di ajarkan oleh PIHAK KEDUA yaitu Katolik.

PASAL 3
PERMINTAAN UNTUK PELAYANAN KEROHANIAN
Dalam hal permintaan untuk Pelayanan Kerohanian dari PIHAK PERTAMA,
yaitu PIHAK PERTAMA wajib untuk melakukan konfirmasi dalam betuk lisan dan
tulisan sebagai permintaan untuk Pelayanan di RS. PIHAK KEDUA .
 PASAL 4
BIAYA
PIHAK PERTAMA wajib membayar Pelayanan Kerohanian kepada PIHAK
KEDUA dengan besaran Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) pada tanggal dua
puluh lima setiap bulannya, PIHAK KEDUA dilarang untuk meminta bayaran
kepada pasien atau keluarga atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA.
Jika pasien atau keluarga yang berkenan memberikan uang atau sumbangan
dalam bentuk yang lain kepada PIHAK KEDUA, makan itu merupakan hak
PIHAK KEDUA.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) Tahun terhitung dari tanggal Sepuluh
bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (10-01-2023) sampai tanggal
Sepuluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (10-01-2024).
2. Jika salah satu pihak menginginkan berakhirnya perjanjian ini atau
mengadakan perubahan-perubahan atas perjanjian ini, maka wajib
menyampaikan secara tertulis kepada para pihak selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari sebelum tanggal berakhirnya perjanjian ini.
3. Apabila perjanjian ini telah berakhir, dan tidak ada pembaharuan dari isi
perjanjian, serta kedua belah pihak masih sepakat untuk melanjutkan
kerjasama ini, maka secara otomatis surat perjanjian kerja ini berlanjut pada
periode berikutnya..

Mengetahui
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Gustami RP. Bernardus Windyatmoko MSF

 PERJANJIAN KERJASAMA
antara
RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT
dengan
PEMUKA AGAMA (ROHANIWAN) HINDU
tentang
PELAYANAN KEROHANIAN DI RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA
NOMOR : 009 A /PT.BTM/SPK-2400/23

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(10-01-2023), yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. Gustami
Direktur yang bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama RS. Medika
Stannia Sungailiat, yang berkedudukan di Jl. Jendral sudirman Sungailiat.
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Ida Bagus Ngurah

Pemuka agama Hindu dalam jabatannya sebagai pembimbing masyarakat Hindu
Sungailiat yang berkedudukan di Jl. Kuday, Sungailiat untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama

disebut “ Para Pihak” sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dalam hal “
Pemberian Pelayanan Kegiatan Kerohanian Bagi pasien PIHAK PERTAMA
dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:
 PASAL 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas untuk penyelenggaraan Pelayanan

Kerohanian yang dibutuhkan sebagaimanana mestinya yang mencakup
waktu dan tempat bagi PIHAK KEDUA sesuai dengan standar di RS. PIHAK
PERTAMA
2. PIHAK KEDUA bersedia memberikan Pelayanan Kerohanian Yang dimaksud
adalah Pelayanan Kerohanian untuk agama sesuai dengan PIHAK KEDUA
yaitu ISLAM bagi pasien yang di rawat di RS. PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA melakukan Pelayanan Kerohanian di RS. PIHAK PERTAMA
dengan cara PIHAK PERTAMA melakukan komunikasi atau melakukan
permintaan secara lisan atau tulisan kepada PIHAK KEDUA.
4. Jika PIHAK KEDUA pada saat cuti/sedang keluar daerah, maka pihak kedua
harus mempersiapkan penggantinya dan akan mengkonfirmasi kepada
PIHAK PERTAMA sebelum PIHAK KEDUA cuti / keluar daerah.

PASAL 2
BENTUK PELAYANAN KEROHANIAN
Bentuk Pelayanan Kerohanian yang dimaksutkan dalam perjanjian ini adalah segala
bentuk Pelayanan Kerohanian yang diperlukan untuk pasien-pasien yang dirawat di
RS yang beragama Hindu. PIHAK PERTAMA dan sesuai dengan Agama yang
dianut dan di ajarkan oleh PIHAK KEDUA yaitu Hindu.

PASAL 3
PERMINTAAN UNTUK PELAYANAN KEROHANIAN
Dalam hal permintaan untuk Pelayanan Kerohanian dari PIHAK PERTAMA, yaitu
PIHAK PERTAMA wajib untuk melakukan konfirmasi dalam betuk lisan dan tulisan
sebagai permintaan untuk Pelayanan di RS. PIHAK KEDUA .
 PASAL 4
BIAYA
PIHAK PERTAMA wajib membayar Pelayanan Kerohanian kepada PIHAK KEDUA
dengan besaran Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) pada tanggal dua puluh lima
setiap bulannya, PIHAK KEDUA dilarang untuk meminta bayaran kepada pasien
atau keluarga atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
Jika pasien atau keluarga yang berkenan memberikan uang atau sumbangan dalam
bentuk yang lain kepada PIHAK KEDUA, makan itu merupakan hak PIHAK
KEDUA.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) Tahun terhitung dari tanggal Sepuluh
bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (10-01-2023) sampai tanggal
Sepuluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (10-01-2024).
2. Jika salah satu pihak menginginkan berakhirnya perjanjian ini atau mengadakan
perubahan-perubahan atas perjanjian ini, maka wajib menyampaikan secara
tertulis kepada para pihak selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal berakhirnya perjanjian ini.
3. Apabila perjanjian ini telah berakhir, dan tidak ada pembaharuan dari isi
perjanjian, serta kedua belah pihak masih sepakat untuk melanjutkan kerjasama
ini, maka secara otomatis surat perjanjian kerja ini berlanjut pada periode
berikutnya..

Mengetahui
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Gustami Ida Bagus Ngurah

 PERJANJIAN KERJASAMA
antara
RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT
dengan
PEMUKA AGAMA (ROHANIWAN) KONGHUCU
tentang
PELAYANAN KEROHANIAN DI RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA
NOMOR : 009A /PT.BTM/SPK-2400/23

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(10-01-2023), yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. Gustami
Direktur yang bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama RS. Medika
Stannia Sungailiat, yang berkedudukan di Jl. Jendral sudirman Sungailiat.
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Tjap Kiong Sen

Pemuka aliran kepercayaan konghucu yang berkedudukan di Jl. Sigambir
Cokroaminoto, Sungailiat untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama

disebut “ Para Pihak” sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dalam hal “
Pemberian Pelayanan Kegiatan Kerohanian Bagi pasien PIHAK PERTAMA
dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:
 PASAL 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas untuk penyelenggaraan Pelayanan

Kerohanian yang dibutuhkan sebagaimanana mestinya yang mencakup waktu
dan tempat bagi PIHAK KEDUA sesuai dengan standar di RS. PIHAK
PERTAMA
2. PIHAK KEDUA bersedia memberikan Pelayanan Kerohanian Yang dimaksud
adalah Pelayanan Kerohanian untuk agama sesuai dengan PIHAK KEDUA yaitu
Konghucu bagi pasien yang di rawat di RS. PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA melakukan Pelayanan Kerohanian di RS. PIHAK PERTAMA
dengan cara PIHAK PERTAMA melakukan komunikasi atau melakukan
permintaan secara lisan atau tulisan kepada PIHAK KEDUA.
4. Jika PIHAK KEDUA pada saat cuti/sedang keluar daerah, maka pihak kedua
harus mempersiapkan penggantinya dan akan mengkonfirmasi kepada PIHAK
PERTAMA sebelum PIHAK KEDUA cuti / keluar daerah.

PASAL 2
BENTUK PELAYANAN KEROHANIAN
Bentuk Pelayanan Kerohanian yang dimaksutkan dalam perjanjian ini adalah segala
bentuk Pelayanan Kerohanian yang diperlukan untuk pasien-pasien yang dirawat di
RS yang beragama Konghucu. PIHAK PERTAMA dan sesuai dengan Agama yang
dianut dan di ajarkan oleh PIHAK KEDUA yaitu Konghucu.

PASAL 3
PERMINTAAN UNTUK PELAYANAN KEROHANIAN
Dalam hal permintaan untuk Pelayanan Kerohanian dari PIHAK PERTAMA, yaitu
PIHAK PERTAMA wajib untuk melakukan konfirmasi dalam betuk lisan dan tulisan
sebagai permintaan untuk Pelayanan di RS. PIHAK KEDUA .
 PASAL 4
BIAYA
PIHAK PERTAMA wajib membayar Pelayanan Kerohanian kepada PIHAK KEDUA
dengan besaran Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) pada tanggal dua puluh lima
setiap bulannya, PIHAK KEDUA dilarang untuk meminta bayaran kepada pasien
atau keluarga atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
Jika pasien atau keluarga yang berkenan memberikan uang atau sumbangan dalam
bentuk yang lain kepada PIHAK KEDUA, makan itu merupakan hak PIHAK
KEDUA.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) Tahun terhitung dari tanggal Sepuluh
bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Tiga (10-01-2023) sampai tanggal Sepuluh
bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (10-01-2024).
2. Jika salah satu pihak menginginkan berakhirnya perjanjian ini atau mengadakan
perubahan-perubahan atas perjanjian ini, maka wajib menyampaikan secara
tertulis kepada para pihak selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal berakhirnya perjanjian ini.
3. Apabila perjanjian ini telah berakhir, dan tidak ada pembaharuan dari isi
perjanjian, serta kedua belah pihak masih sepakat untuk melanjutkan kerjasama
ini, maka secara otomatis surat perjanjian kerja ini berlanjut pada periode
berikutnya..

Mengetahui
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Gustami Tjap Kiong Sen

 PERJANJIAN KERJASAMA
antara
RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT
dengan
PEMUKA AGAMA (ROHANIWAN) BUDHA
tentang
PELAYANAN KEROHANIAN DI RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA
NOMOR : 009A /PT.BTM/SPK-2400/23

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(10-01-2023), yang bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Gustami
Direktur yang bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama RS. Medika
Stannia Sungailiat, yang berkedudukan di Jl. Jendral sudirman Sungailiat.
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Haming Budi Setiadi

Pengurus Wihara Citra Matreya dalam jabatannya sebagai Pengurus Wihara
Citra Matreya Sungailiat yang berkedudukan di Jl. Kuday , Sungailiat untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama

disebut “ Para Pihak” sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dalam hal “
Pemberian Pelayanan Kegiatan Kerohanian Bagi pasien PIHAK PERTAMA
dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:
 PASAL 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas untuk penyelenggaraan Pelayanan

Kerohanian yang dibutuhkan sebagaimanana mestinya yang mencakup waktu
dan tempat bagi PIHAK KEDUA sesuai dengan standar di RS. PIHAK
PERTAMA
2. PIHAK KEDUA bersedia memberikan Pelayanan Kerohanian Yang dimaksud
adalah Pelayanan Kerohanian untuk agama sesuai dengan PIHAK KEDUA yaitu
Budha bagi pasien yang di rawat di RS. PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA melakukan Pelayanan Kerohanian di RS. PIHAK PERTAMA
dengan cara PIHAK PERTAMA melakukan komunikasi atau melakukan
permintaan secara lisan atau tulisan kepada PIHAK KEDUA.
4. Jika PIHAK KEDUA pada saat cuti/sedang keluar daerah, maka pihak kedua
harus mempersiapkan penggantinya dan akan mengkonfirmasi kepada PIHAK
PERTAMA sebelum PIHAK KEDUA cuti / keluar daerah.

PASAL 2
BENTUK PELAYANAN KEROHANIAN
Bentuk Pelayanan Kerohanian yang dimaksutkan dalam perjanjian ini adalah segala
bentuk Pelayanan Kerohanian yang diperlukan untuk pasien-pasien yang dirawat di
RS yang beragama Budha. PIHAK PERTAMA dan sesuai dengan Agama yang
dianut dan di ajarkan oleh PIHAK KEDUA yaitu Budha.

PASAL 3
PERMINTAAN UNTUK PELAYANAN KEROHANIAN
Dalam hal permintaan untuk Pelayanan Kerohanian dari PIHAK PERTAMA, yaitu
PIHAK PERTAMA wajib untuk melakukan konfirmasi dalam betuk lisan dan tulisan
sebagai permintaan untuk Pelayanan di RS. PIHAK KEDUA .
 PASAL 4
BIAYA
PIHAK PERTAMA wajib membayar Pelayanan Kerohanian kepada PIHAK KEDUA
dengan besaran Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) pada tanggal dua puluh lima
setiap bulannya, PIHAK KEDUA dilarang untuk meminta bayaran kepada pasien
atau keluarga atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
Jika pasien atau keluarga yang berkenan memberikan uang atau sumbangan dalam
bentuk yang lain kepada PIHAK KEDUA, makan itu merupakan hak PIHAK
KEDUA.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) Tahun terhitung dari tanggal Sepuluh
bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (10-01-2023) sampai tanggal
Sepuluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (10-01-2024).
2. Jika salah satu pihak menginginkan berakhirnya perjanjian ini atau
mengadakan perubahan-perubahan atas perjanjian ini, maka wajib
menyampaikan secara tertulis kepada para pihak selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari sebelum tanggal berakhirnya perjanjian ini.
3. Apabila perjanjian ini telah berakhir, dan tidak ada pembaharuan dari isi
perjanjian, serta kedua belah pihak masih sepakat untuk melanjutkan
kerjasama ini, maka secara otomatis surat perjanjian kerja ini berlanjut pada
periode berikutnya..

Mengetahui
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Gustami Haming Budi Setiadi

 PERJANJIAN KERJASAMA
antara
RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT
dengan
PEMUKA AGAMA (ROHANIWAN) KRISTEN
tentang
PELAYANAN KEROHANIAN DI RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA
NOMOR : 009A /PT.BTM/SPK-2400/23

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Tiga (10-
01-2023), yang bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Gustami
Direktur yang bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama RS. Medika
Stannia Sungailiat, yang berkedudukan di Jl. Jendral sudirman Sungailiat.
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Pdt. Andreas Rizal

Pemuka agam Kristen dalam jabatannya sebagai Pendeta GBI Air Merapin
Sungailiat yang berkedudukan di Jl. Air Merapin , Sungailiat untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama

disebut “ Para Pihak” sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dalam hal “
Pemberian Pelayanan Kegiatan Kerohanian Bagi pasien PIHAK PERTAMA
dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:
 PASAL 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas untuk penyelenggaraan Pelayanan

Kerohanian yang dibutuhkan sebagaimanana mestinya yang mencakup waktu
dan tempat bagi PIHAK KEDUA sesuai dengan standar di RS. PIHAK
PERTAMA
2. PIHAK KEDUA bersedia memberikan Pelayanan Kerohanian Yang dimaksud
adalah Pelayanan Kerohanian untuk agama sesuai dengan PIHAK KEDUA yaitu
Kristen bagi pasien yang di rawat di RS. PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA melakukan Pelayanan Kerohanian di RS. PIHAK PERTAMA
dengan cara PIHAK PERTAMA melakukan komunikasi atau melakukan
permintaan secara lisan atau tulisan kepada PIHAK KEDUA.
4. Jika PIHAK KEDUA pada saat cuti/sedang keluar daerah, maka pihak kedua
harus mempersiapkan penggantinya dan akan mengkonfirmasi kepada PIHAK
PERTAMA sebelum PIHAK KEDUA cuti / keluar daerah.

PASAL 2
BENTUK PELAYANAN KEROHANIAN
Bentuk Pelayanan Kerohanian yang dimaksutkan dalam perjanjian ini adalah segala
bentuk Pelayanan Kerohanian yang diperlukan untuk pasien-pasien yang dirawat di
RS yang beragama Kristen. PIHAK PERTAMA dan sesuai dengan Agama yang
dianut dan di ajarkan oleh PIHAK KEDUA yaitu Kristen.

PASAL 3
PERMINTAAN UNTUK PELAYANAN KEROHANIAN
Dalam hal permintaan untuk Pelayanan Kerohanian dari PIHAK PERTAMA, yaitu
PIHAK PERTAMA wajib untuk melakukan konfirmasi dalam betuk lisan dan tulisan
sebagai permintaan untuk Pelayanan di RS. PIHAK KEDUA .
 PASAL 4
BIAYA
PIHAK PERTAMA wajib membayar Pelayanan Kerohanian kepada PIHAK KEDUA
dengan besaran Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) pada tanggal dua puluh lima
setiap bulannya, PIHAK KEDUA dilarang untuk meminta bayaran kepada pasien
atau keluarga atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
Jika pasien atau keluarga yang berkenan memberikan uang atau sumbangan dalam
bentuk yang lain kepada PIHAK KEDUA, makan itu merupakan hak PIHAK
KEDUA.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) Tahun terhitung dari tanggal Sepuluh
bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (10-01-2023) sampai tanggal
Sepuluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (10-01-2024).
2. Jika salah satu pihak menginginkan berakhirnya perjanjian ini atau
mengadakan perubahan-perubahan atas perjanjian ini, maka wajib
menyampaikan secara tertulis kepada para pihak selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari sebelum tanggal berakhirnya perjanjian ini.
3. Apabila perjanjian ini telah berakhir, dan tidak ada pembaharuan dari isi
perjanjian, serta kedua belah pihak masih sepakat untuk melanjutkan
kerjasama ini, maka secara otomatis surat perjanjian kerja ini berlanjut pada
periode berikutnya..

Mengetahui
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Gustami Pdt. Andreas Rizal