PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
`
`POS SEHAT KHUSNUL KHOTIMAH
DENGAN
LAYANAN KESEHATAN CUMA-CUMA DOMPET DHUAFA
Nomor : 007/MOU/DIR/LKC/IV/2015

Pada hari ini, tanggalbulan......tahun Dua ribu lima belas (.),

bertempat di Masjid Khusnul Khotimah, telah dibuat dan ditandatangani PERJANJIAN
KERJASAMA oleh dan antara pihak-pihak:
1.

Pos Sehat Khusnul Khotimah yang berkedudukan di Masjid Khusnul Khotimah Depok
jawa Barat, dalam hal ini diwakili oleh dr. Astrina Yulda dalam kedudukannya sebagai
ketua Pos Sehat untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2.

Layanan Kesehatan Cuma-Cuma Dompet Dhuafa berkedudukan di Jl. Ir. H. Juanda No.
34, Ciputat Mega Mal Blok D-01, Ciputat Tangerang 15412, dalam hal ini diwakili oleh
dr. Mohamad Ridlo, MM dalam kedudukannya sebagai Direktur LKC Dompet Dhuafa
untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai Para
Pihak.
Para Pihak terlebih dahulu akan menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Pos Sehat Khusnul Khotimah adalah slah satu unit layanan kesehatan bagi masyarakat dhuafa
yang dikelola oleh Majelis Talim Khusnul Khotimah Perum Mega Cinere Depok
bekerjasama LKC Dompet Dhuafa
2. Layanan Kesehatan Cuma-Cuma Dompet Dhuafa disingkat menjadi LKC DD adalah sebuah
Lembaga yang merupakan Jejaring Yayasan Dompet Dhuafa, yang bergerak dibidang
pelayanan kesehatan untuk kalangan dhuafa.
3. Para Pihak sepakat mengikatkan diri untuk bekerja sama dalam bentuk kemitraan dalam
pendirian dan pengembangan Pos Kesehatan Cuma-Cuma untuk selanjutnya disebut Pos
Sehat dengan menggunakan dasar kesamaan pandangan dari Maksud dan Tujuan dari
masing-masing Para Pihak.
4. Pos Sehat adalah sebuah kegiatan pelayanan kesehatan dengan konsep pelayanan terpadu
mencakup promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, sosial ekonomi dan spiritual kepada
kaum dhuafa dengan fokus pada pemberdayaan kader kesehatan.
5. Pos Sehat termasuk kategori pelayanan kesehatan yang bersifat bakti sosial dan insidentil
sesuai dengan Undang-Undang RI No. 29/2004 Tentang Praktek Kedokteran Pada Penjelasan
Pasal 37 Ayat 2.
Para Pihak dalam hal ini sepakat untuk melaksanakan Kerjasama dengan kondisi dan syaratsyarat sebagai berikut:

Page 1 of 6

Pasal 1
Ruang Lingkup
1. Para Pihak sepakat untuk mendirikan dan mengembangkan Pos Sehat dengan menggunakan
dasar kesamaan pandangan dari Maksud dan Tujuan dari masing-masing Para Pihak.
2. Para Pihak sepakat untuk bersama-sama mendukung pengelolaan dan pembiayaan Pos Sehat
secara profesional dan amanah.
Pasal 2
Pelayanan dan Pemberdayaan
1. Pelayanan Pos Sehat diberikan minimal 2 kali seminggu dalam waktu 2 sampai 3 jam dengan
target kunjungan minimal 10 sampai 30 pasien dalam satu hari pelayanan.
2. Pelayanan kesehatan Pos Sehat hanya diberikan kepada kaum dhuafa yang terdaftar sebagai
peserta dimana kepesertaan ditentukan berdasarkan survey dan rapat Para Pihak.
3. Jumlah peserta yang mendapatkan pelayanan kesehatan Pos Sehat ditargetkan sebanyak 200250 kepala keluarga (KK) dari lingkungan sekitar.
4. Pelayanan kesehatan terdiri dari pemeriksaan, konsultasi, pengobatan dan rujukan.
5. Kegiatan promosi kesehatan dilaksanakan minimal 1 (satu) kali sebulan di setiap wilayah
konsentrasi peserta Pos Sehat.
6. Turut serta dalam program kesehatan masyarakat atau disebut kawasan sehat diwilayah
sekitar Depok
Pasal 3
Tanggung Jawab Masing-Masing Pihak
1. Pihak Pertama
a. Menyediakan tempat dan fasilitas Pos Sehat.
b. Menjamin perizinan operasional Pos Sehat dengan bekerja sama dengan Pihak Kedua.
c. Menjadi pelaksana utama kegiatan Pos Sehat yang berkoordinasi dengan Pihak Kedua.
d. Melakukan survey dan menentukan warga yang berhak mendapat layanan kesehatan
cuma-cuma dari Pos Sehat berdasar standar yang telah ditetapkan oleh Pihak Kedua.
e. Melaksanakan dan melaporkan aktivitas pelayanan kesehatan Pos Sehat.
2. Pihak Kedua
a. Menyediakan tenaga medis (Dokter)
b. Membantu berkoordinasi dengan Puskesmas setempat
c. Membantu pelaksanaan dan pelaporan layanan dan aktivitas promosi kesehatan Pos Sehat
d. Mengelola dan mengawasi pelaksanaan kegiatan Pos Sehat
Page 2 of 6

e. Meningkatkan kemampuan
mengoperasikan Pos Sehat

dan

keterampilan

SDM

untuk

menjalankan

dan

Pasal 4
Biaya Operasional
1. Biaya Operasional Pos Sehat terdiri atas:
a. kepesertaan,
b. perizinan,
c. promosi kesehatan,
d. kerumah tanggaan,
e. gaji dokter
f. obat-obatan,
g. rujukan pasien
2. Pihak Pertama akan menanggung biaya kepesertaan, perizinan, kerumahtanggaan, gaji dokter
dan obat-obatan. Perincian biaya yang ditanggung adalah sebagai berikut :
a. Biaya kepesertaan, perizinan dan kerumah tanggaan disesuaikan dengan kebutuhan.
b. Biaya transportasi dokter sebesar Rp 150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) setiap
kedatangan praktek ke Pos Sehat
c. Pengadaan obat-obatan setiap bulannya disesuaikan dengan penggunaan obat-obatan.
3. Pihak Kedua akan menanggung /share biaya rujukan pasien sesuai prosedur yang berlaku
pada pihak kedua.
Pasal 5
Identitas
1. Nama Publikasi Pos Sehat adalah Pos Sehat Masjid Khusnul Khotimah
2. Logo dan nama Para Pihak akan dicantumkan dalam setiap publikasi Pos Sehat.
Pasal 6
Tenggang Waktu Kerjasama
Perjanjian Kerjasama ini akan berlangsung untuk tenggang 2 (dua) tahun, terhitung sejak tanggal
16 April 2015 sampai dengan 16 April 2017 dan dapat diperpanjang dengan kesepakatan Para
Pihak, dengan membuat Perpanjangan Perjanjian Kerjasama, 1 (satu) bulan sebelum Perjanjian
Kerjasama ini berakhir.

Page 3 of 6

Pasal 7
Force Majeure
1. Bahwa yang dimaksud dengan force majeure adalah keadaan-keadaan yang terjadi di luar
kekuasaan Para Pihak yang secara langsung dan materil mengakibatkan, salah satu Pihak
atau Para Pihak tidak dapat melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian Kerjasama
ini, termasuk namun tidak terbatas pada gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran, tanah
longsor, pemogokan umum, huru hara, perang pemberontakan dan kebijaksanaan pemerintah
serta peraturan-peraturan pemerintah.
2. Dalam hal terjadi force majeure sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 di atas, Pihak yang
mengalami force majeure wajib untuk memberitahukan secara tertulis tentang terjadinya
force majeure tersebut kepada Pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari kerja terhitung sejak terjadinya force majeure tersebut dan harus membuat rencana
ulang pelaksanaan kewajibannya yang tertunda tersebut disertai batas waktu pelaksanaannya.
3. Apabila Pihak yang mengalami force majeure tidak melaksanakan kewajibannya
sebaqaimana ditentukan dalam ayat 2 pasal ini, maka Pihak lainnya berhak menolak dan
tidak mengakui peristiwa force majeure tersebut sehingga segala kerugian resiko dan
konsekwensi yang timbul menjadi beban dan tanggung jawab Pihak yang terkena force
majeure.
Pasal 8
Pemutusan Perjanjian Kerjasama
1. Salah satu Pihak dapat mengusulkan Pemutusan atas Perjanjian Kerjasama ini, dengan syarat
dapat membuktikan bahwa Pihak lainnya telah melakukan wanprestasi terhadap klausulklausul yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama ini.
2. Usulan pemutusan Perjanjian Kerjasama ini harus dilakukan secara tertulis dalam waktu 1
(satu) bulan sebelum tanggal pemutusan, disertai alasan-alasannya.
3.

Dalam hal berakhirnya atau dibatalkannya Perjanjian, Para Pihak dengan ini
mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 (2) dan (3) serta Pasal 1267 Kitab Undang-undang
Hukum Perdata Indonesia, sehingga pengakhiran dan/atau pembatalan Perjanjian tidak
memerlukan putusan pengadilan.

Page 4 of 6

Pasal 9
Penyelesaian Perselisihan
1. Apabila terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara kedua belah Pihak, yang timbul
karena pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, maka kedua belah Pihak sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana tersebut diatas tidak dapat tercapai, maka
kedua belah Pihak sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah di
Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Depok.

Pasal 10
Pemberitahuan
1. Setiap pemberitahuan surat menyurat, tawaran, permintaan, persetujuan dan lain sebagainya
sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan secara tertulis ke alamat
sebagai berikut:
Pihak Pertama

: Pos Sehat Masjid Khusnul Khotimah

Masjid Khusnul Khotimah Perum. Mega Cinere
Depok Jawa Barat
Contact Person : Susilowati Iswadji
Telp ; 08158613861

Pihak Kedua

: Layanan Kesehatan Cuma-Cuma

Jl. Ir. H. Juanda No.34 Ciputat Megamall D-01 Ciputat
Kabupaten Tangerang 15412
Telp. (021) 7416262 ext. 216, Fax. (021) 7416171
Contact Person :
Rohayani (085778334479)

2. Setiap perpindahan alamat wajib diberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sejak kepindahan tersebut.
Pasal 11
Penutup
1. Hal-hal yang belum cukup diatur dan atau perubahan maupun penambahan dari Perjanjian
Kerjasama ini serta lampiran-lampirannya akan dituangkan dalam bentuk tertulis sebagai
addendum/amandemen Perjanjian ini, yang akan dibuat berdasarkan kesepakatan dari dan
ditandatangani oleh Para Pihak. Dan akan tetap menjadi satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan Perjanjian Kerjasama ini.
2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, dan masing-masing sama bunyinya,
bermaterei cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
para pihak.
Page 5 of 6

Pihak Pertama
Pos SehatKhusnul Khotimah

Pihak Kedua
Layanan Kesehatan Cuma-Cuma

Dr. Astrina Yulda

Ketua

dr. Mohamad Ridlo.MM

Direktur LKC DD

Page 6 of 6