BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Jl. LET.JEND.SOETOYO 12 , JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
KAB/KOTA : BANJARBARU
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK –ANAK
A. NAMA : NO NAMA TGL LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT KET
B. NIP : 1.
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
D. JABATAN/PEKERJAAN : 2
E. PANGKAT/GOL.RUANG :
F. GAJI POKO TERAKHIR : Rp. 3.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN 4.
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI - S/D - 5.
J. PENDIDIKAN SEBAGAI
DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA : LULUS TAHUN
K. MULAI MASUK PNS :
3. ALAMAT **)

A. ALAMAT SEKARANG :
KECAMATAN KOTA PROPINSI

2. NAMA ISTERI / SUAMI B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN KELURAHAN

KECAMATAN KOTA PROPINSI
NO. NAMA TGL . LAHIR KAWIN TGL ISTERI KE KODE POS
1.
2. 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NEGARA
3.
MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI BANJARBARU , 20

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

KETERANGAN :
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR

DIISI DENGAN HURUF CETAK