INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

KAB / KOTA : BIMA
UNIT KERJA : KORWIL PENDIDIKAN KEC. DONGGO
PEMBAYARAN : BIMA
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. ANAK-ANAK *)

A. NAMA : NO NAMA TGL LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT
B. NIP : 1
C. TEMPAT TANGGAL LAHIR : 2.
D. JABATAN / PEKERJAAN : 3.
E. PANGKAT / GOL. RUANG :.
GAJI POKOK TERAKHIR :
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TGL
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN
MASA KERJA SEBELUM
I. : DARI S/D
DIANGAKAT SEBAGAI PNS
PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
J. LULUS TAHUN
PENGANGKATAN PERTAMA :
K. MULAI MASUK PNS : 3. ALAMAT **)
A. ALAMAT SEKARANG :
KECEMATAN: SOROMANDI KAB/KOTA : BIMA PROPINSI : NTB

B. ALAMAT SESUDAH : RT. RW. DESA

KECAMATAN: SOROMANDI KAB/KOTA : BIMA PROPINSI : NTB
2. KETERANGAN KELUARGA
A. ISTERI/SUAMI
NO. NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN ISTRI/SUAMI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG MILIK
1. DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA
2. SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG

5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

DIISI DENGAN HURUF CETAK

MENGETAHUI BIMA TANGGAL, FEBRUARI 2023

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN PENDIDIKAN PELATIHAN CALON PENERIMA PENSIUN

(Drs. AGUS SALIM, M.Si) ( )

NIP : 197112311992111004 NIP.
 FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS KLIM THT / ASKEM √ PENSIUN TAPERUM JKK JKM

B. PEMOHON/PESERTA
Nama L/P

Lahir Tanggal 3 1 Bulan 1 2 Tahun 6 5

NIP/NIK/NRP/NPV Notas
Alamat
Kelurahan/Desa Kecamatan SOROMANDI
Kota/Kabupaten BIMA No. KTP 5206157112651049
Nomor Telepon/HP

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama L/P

Lahir Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun

NIP/NIK/NRP/NPV

D. KANTOR BAYAR
BANK/GIRO : BANK NTB

No. Rekening

Kantor Pos : BAJO, SOROMANDI

Jenis Pembayaran SPP Tunai √ Transfer BANK Cek Pos

KHUSUS PENSIUN
E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS (Bagi penerima pensiun rangkap) : …........................................................................................................
NIP (Suami/Istri) : …........................................................................................................
NPWP : …........................................................................................................
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor :
…............................................. di PT. BANK/GIRO : …................................................................. Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut keputusan
yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT. TASPEN (PERSERO)

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang say berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT. TASPEN (PERSERO)
dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Bima, Februari 2023

Pemohon

(Hafsah)
Nama Jelas (tanda tangan/cap jari tengah kiri
*) Pilih sesuai jenis Klim