INSTANSI INDUK Pemerintah Kab.

Maybrat
PROPINSI
KAB/KOTA
UNIT KERJA BAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT
PEMBAYARAN
BUP 58
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA ELIMAS NAUW B. ANAK – ANAK *)
B. NIP 196210051993031009 NAMA TGL LAHIR STATUS NAMA AYAH/IBU
C.TEMPAT/TANGGAL AYAMARU TIMUR / 05-10-1962 JUNEL RAMOS 05-06-1996 - ELIMAS NAUW /
NAUW
LAHIR TILON MELPHIN 16-05-1999 - ELIMAS NAUW /
D.JABATAN NAUW
E. PANGKAT/GOL RUANG IV/b/Pembina Tingkat I / 01-04-2019
F. GAJI POKOK TERAKHIR 1.520.500 3. ALAMAT
G.MASA KERJA 29 TAHUN 10 BULAN PADA TGL 26- A. ALAMAT SEKARANG :
GOLONGAN 12-2022 JLN. ANGGREK III KLAWUYUK SORONG TIMUR KOTA
SORONG PROV. PAPUA BARAT
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN:
JLN. ANGGREK III KLAWUYUK SORONG TIMUR KOTA
SORONG PROV. PAPUA BARAT

H.MASA KERJA PENSIUN 27 TAHUN 8 BULAN 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN
I. MASA KERJA SEBELUM 01-01-0001 S/D 01-01-0001 SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH
PNS DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI
J. PENDIDIKAN PERTAMA A-IV BIMBINGAN DAN KONSELING SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHI SAYA BERSEDIA
1990 DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU
K. MULAI MASUK PNS 01-06-1994
5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
2. KETERANGAN KELUARGA MENGETAHUI TANGGAL
A. ISTERI/SUAMI CALON PENERIMA PENSIUN
NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTRI/SUAMI
KE
Loisa Kambuaya 05-05-1969 Nikah Tgl:01-04-1996

DIISI DENGAN HURUF CETAK ( ) ( )

NIP :