LAMPIRAN II.

CONTOH FORM KP4

Form Model KP.4

SURAT KETERANGAN UNTUK

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : RSUD SITI AISYAH LUBUKLINGGAU

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. Letkol Sukirno Kelurahan Air Kuti Lubuklinggau
Timur I
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
BENDAHARAWAN / Pembuat D Gaji : Nira Yani, SE
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ramadhiani Fitry, SKM, ME
2. NIP : 19830616 200501 2005
3. Pangkat /Golongan (Ruangan) : Pembina/IV.a
4. T.M.T (Ruangan) : 26 September 2022
5. Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 16 Juni 1983
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Beringin Blok A.24 Tanjung Aman Lubuklinggau
Barat I
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 2005
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor 15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp. 3.901.500,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.307.300,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Kabid / Eselon IIIa
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK PNS
17. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 03 Bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : 18 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Lubuklinggau, Maret 2023

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai Yang bersangkutan
Direktur RS. Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

dr. DWIYANA SULISTIA NINGRUM RAMADHIANI FITRY, SKM, ME

Pembina/ IV.a Pembina/ IV.a
NIP 197502192006042006 NIP 19830616 200501 2005
 DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

ISTRI /
TEMPAT TANGGAL TANGGAL PENGHASILAN
NO NAMA ISTRI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN SUAMI
LAHIR LAHIR PERKAWINAN / BULAN
KE
1 RENDRA LUBUKLINGGAU 30 AGUSTUS 1983 1673023008830002 WIRASWASTA 24 OKTOBER 2010 1 Rp. 2.500.000,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak) anak Tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

SUDAH / BELUM MASIH /

DAPAT / PUTUSAN
TANGGAL STATUS DARI ISTRI JENIS TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TIDAK KAWIN BEKERJA PENGADILAN
LAHIR ANAK / SUAMI KE KELAMIN SEK /
TUNJANGAN (KHUSUS Aa)
KULIAH
AISYAH FIRA 9 OKTOBER
1 PALEMBANG AK I PEREMPUAN DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH
AFIQAH 2011
22
HANIYAH
2. YASMIN ARAFAH PALEMBANG OKTOBER AK I PEREMPUAN DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH
2012
M.
9 AGUSTUS BELUM
3. ABDURRAHMAN LUBUKLINGGAU
2019
AK 1 LAKI-LAKI DAPAT BELUM BELUM
SEKOLAH
AL FTIH