SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURAINI,S.Pd NIPPPK. 198508102022212018
2. Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Timur, 10 Agustus 1985
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama/Kebangsaan : Islam/Indonesia
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Perjanjian Kerja ( PPPK )
6. Pangkat/Golongan : IX
7. Jabatan Struktural / Fungsional :
8. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
9. Digaji menurut PP.No.15 /2019, dengan Gaji Pokok = Rp. 2.966.500,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Muara Desa Asan Tanjong Kec. Nurussalam
11. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………………….……… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp……………………….…… sebulan
c. Kawin syah dengan :

Nama Tanggal
Tanggal Penghasilan
No Isteri/Suami/Tangg Kelahiran Pekerjaan Ket
Perkawinan Sebulan
ungan

1 ZULMAIRI 08-05-1979 11-02-2010 Wiraswasta - Suami

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :

a. Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan anak angkat (AA) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji serta
baginya tidak diminta tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai
Daerah Otonom.
b. Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi
tanggungan , tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
c. Jumlah anak seluruhnya : 3 (satu) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

12 November 2022 M
Kuta Binjei ,
Mengetahui, 03 Safar 1444 H
Kepala SDN 1Kuta Binjei Pegawai Yang Bersangkutan
Kecamatan Julok

AHMAD SYAFI’I, S.Pd.SD NURAINI, S.Pd.

NIP. 197205162006041010 NIPPPK.198508102022212018
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN
BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI

KETERANGAN
TANGGAL
LAHIR DARI PERKAWINAN DIANGKAT
STATUS MENDAPAT MENINGGA
KAWIN A. PUTUS
No AK BERSEKOLAH / 1. BEASISWA LNYA /
NAMA TANGGAL LAHIR BELUM AN PENG
Urut AT KULIAH PADA 2. IKATAN DICERAIKA
PERNAH NEGARA
AA DINAS AYAH IBU N
B. HUKUM
AYAH / IBU
ADOPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 KHAIRI ALFANSYAR AK 25-10-2010 BELUM SDN 1 Kuta Binjei - - -

ZULMAIRI NURAINI, S.Pd
PERNAH

2 KHAIRUL AZAM AK 23-06-2014 BELUM MIN -

PERNAH ZULMAIRI NURAINI, S.Pd - -

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN
TETAPI TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR GAJI

STATUS
MENDAPAT
No AK TANGGAL KAWIN / BELUM BERSEKOLAH / BEKERJA ATAU KETERA
NAMA 1.BEASISWA
Urut AT LAHIR PERNAH KULIAH PADA TIDAK BEKERJA NGAN
2.IKATAN DINAS
AA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 MUHAMMAD GHUFRAN AK 24-07-2018 BELUM PERNAH - - - -