SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. PEGAWAI
1. Nama Lengkap : MOHAMMAD HAFIZDH, ST
2. Nip. Lama : -
3. Nip. Baru : 19901015 201903 1 006
4. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1171051510900002
5. Tempat/Tanggal Lahir : BANDA ACEH, 15 OKTOBER 1990
6. Jenis Kelamin : PRIA
7. Status Kepegawaian : PNS/ASN
8. Jabatan (Struktural/Fungsional) : PEMERIKSA JALAN DAN JEMBATAN
9. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
10. Instansi Unit : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT KABUPATEN ACEH JAYA
11. Nomor NPWP : 72.881.190.2-101.000
12. Agama : ISLAM
13. Kebangsaan : INDONESIA
14. Di Gaji Menurut PP : PP Nomor 15 Tahun 2019 Tanggal 13 Maret 2019
- Gaji Pokok : Rp. 80% x Rp 2,579,400 = Rp 2,063,520
15. Alamat Lengkap : Jalan : -
Desa : KEUTAPANG
Kecamatan : KRUENG SABEE
Kabupaten : ACEH JAYA
16. Menerangkan dengan Sesungguhnya Bahwa Saya :
a. Disamping Jabatan Utama Tersebut Bekerja Pula Sebagai :
b. Dengan Penghasilan Sebesar : Rp. - sebulan
c. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda : Rp. - sebulan

II. KEPANGKATAN
GOLONGAN PANGKAT/GOLONGAN MASA KERJA MASA KERJA MASA KERJA
TMT CPNS TMT PNS TMT GOLONGAN
AWAL RUANG GOLONGAN TAMBAHAN KESELURUHAN
Penata Muda 04 Bulan 00 Bulan 04 Bulan
(III/A) 01 - 03 - 2019 - -
(III/A) 00 Tahun 00 Tahun 00 Tahun

III. KELUARGA
1. ISTERI/SUAMI
NO. NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR TANGGAL PERKAWINAN PEKERJAAN PENGHASILAN KETERANGAN
BANDA ACEH IBU RUMAH
1. SITI MAULIANA, SE 15 OKTOBER 2014 - ISTERI
04 OKTOBER 1990 TANGGA

1. Bagi yang cerai dilampirkan surat keterangan cerai

2. Bagi yang meninggal dilampirkan surat keterangan meninggal

2. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG TERDAFTAR DALAM DAFTAR GAJI

STATUS
BELUM/PERNAH BERSEKOLAH/
NO. NAMA ANAK AK, TEMPAT/TANGGAL LAHIR NAMA AYAH NAMA IBU
KAWIN KULIAH
AT DAN AA

BANDA ACEH MOHAMMAD SITI MAULIANA,

1. HAFIDZAH ZAKIYA AK BELUM KAWIN BELUM SEKOLAH
22 NOVEMBER 2015 HAFIZDH, ST SE
BANDA ACEH MOHAMMAD SITI MAULIANA,
1. HAFIDZAH SHOFIYA AK BELUM KAWIN BELUM SEKOLAH
23 APRIL 2019 HAFIZDH, ST SE

3. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG TIDAK TERDAFTAR DALAM DAFTAR GAJI

STATUS
BELUM/PERNAH BERSEKOLAH/
NO. NAMA ANAK AK, TEMPAT/TANGGAL LAHIR NAMA AYAH NAMA IBU
KAWIN KULIAH
AT DAN AA

KETERANGAN
1. Bagi Anak Angkat (AA) Diangkat Menurut :
a. Putusan Pengadilan
b. Hukum Adopsi bagi Warga Keturunan
2. Bagi Anak berumur diatas 20 tahun yang masih kuliah harap dilampirkan surat keterangan aktif kuliah

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-
undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan milik saya.

Mengetahui : Calang, 30 Juli 2019

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Yang Menerangkan,
KABUPATEN ACEH JAYA

Ir. RUSMAN MOHAMMAD HAFIZDH, ST

Pembina Utama Muda NIP. 19901015 201903 1 006
NIP. 19630701 108903 1 012
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ROSNAWATI, S.IP
2. Nip. Lama : -
3. Nip. Baru : 199112222020122012
4. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1107246212910001
5. Tempat/Tanggal Lahir : PIDIE/22-12-1991
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Status Kepegawaian : CPNS
8. Jabatan (Struktural/Fungsional) : STRUKTURAL
9. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
10. Instansi Unit : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN ACEH JAYA
11. Nomor NPWP : 082277257897
12. Agama : ISLAM
13. Kebangsaan : INDONESIA
14. Di Gaji Menurut PP : PP Nomor 15 Tahun 2019 Tanggal 13 Maret 2019
- Gaji Pokok : Rp 2,063,520.00
15. Alamat Lengkap : Jalan : DUSUN KUALA BAK JOK
Desa : PANTON MAKMUR
Kecamatan : KRUENG SABEE
Kabupaten : ACEH JAYA
16. Menerangkan dengan Sesungguhnya Bahwa Saya :
a. Disamping Jabatan Utama Tersebut Bekerja Pula Sebagai :
b. Dengan Penghasilan Sebesar : Rp. - sebulan
c. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda : Rp. - sebulan

II. KEPANGKATAN
GOLONGAN PANGKAT/GOLONGAN MASA KERJA MASA KERJA MASA KERJA
TMT CPNS TMT PNS TMT GOLONGAN
AWAL RUANG GOLONGAN TAMBAHAN KESELURUHAN
00 Bulan 00 Bulan 00 Bulan
(III/A) 01 - 12 - 2020 - (III/A) -
00 Tahun 00 Tahun 00 Tahun

III. KELUARGA
1. ISTERI/SUAMI
NO. NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR TANGGAL PERKAWINAN PEKERJAAN PENGHASILAN KETERANGAN
ARONGAN
1 SOFYAN MAHDI 13-08-2020 WIRASWASTA Rp.2.000.000 SUAMI
31 Januari 1992

1. Bagi yang cerai dilampirkan surat keterangan cerai

2. Bagi yang meninggal dilampirkan surat keterangan meninggal

2. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG TERDAFTAR DALAM DAFTAR GAJI

STATUS
BELUM/PERNAH BERSEKOLAH/
NO. NAMA ANAK AK, TEMPAT/TANGGAL LAHIR NAMA AYAH NAMA IBU
KAWIN KULIAH
AT DAN AA

3. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG TIDAK TERDAFTAR DALAM DAFTAR GAJI

STATUS
BELUM/PERNAH BERSEKOLAH/
NO. NAMA ANAK AK, TEMPAT/TANGGAL LAHIR NAMA AYAH NAMA IBU
KAWIN KULIAH
AT DAN AA

KETERANGAN
1. Bagi Anak Angkat (AA) Diangkat Menurut :
a. Putusan Pengadilan
b. Hukum Adopsi bagi Warga Keturunan
2. Bagi Anak berumur diatas 20 tahun yang masih kuliah harap dilampirkan surat keterangan aktif kuliah

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-
undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan milik saya.

Mengetahui : Calang, 01 Maret 2021

KEPALA DINAS PENDIDIKAN Yang Menerangkan,
KABUPATEN ACEH JAYA

ABDUL JABAR, S. Pd ROSNAWATI, S.IP

Pembina Utama Muda NIP. 199112222020122012
NIP. 19660330 198803 1 005
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini

a. Nama : ROSNAWATI, S.IP

b. NIP : 199112222020122012
c. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA (III/A)
d. Jabatan/Pekerjaan : STRUKTURAL
e. Satuan Organisasi : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
f. Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN ACEH JAYA
g. Tempat/Tanggal Lahir : PIDIE/22-12-1991
h. Jenis Kelamin : PRIA
i. Agama : ISLAM
j. Alamat : DUSUN BATEE LHEE DESA KEUTAPANG KECAMATAN KRUENG SABEE
KABUPATEN ACEH JAYA

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada tanggal 15 (Lima Belas) Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas telah melangsungkan pernikahan pertama dengan
wanita sebagai berikut dibawah ini :

a. Nama : SOFYAN MAHDI

b. NIP : -
c. Pangkat/Gol. Ruang : -
d. Jabatan/Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat/Tanggal Lahir : BANDA ACEH, 04 OKTOBER 1990
g. Agama : ISLAM
h. Alamat : DUSUN BATEE LHEE DESA KEUTAPANG KECAMATAN KRUENG SABEE
KABUPATEN ACEH JAYA

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan

a. Foto copy SK terakhir yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar
b. Foto copy KARPEG yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar
c. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan yang disahkan rangkap 1 (satu)
d. Pas Photo Suami/Isteri ukuran 2x2 ½ cm sebanyak 3 (tiga) lembar

Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar saya :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Suami/Isteri saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

ROSNAWATI, S.IP
NIP. 199112222020122012
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : ROSNAWATI, S.IP

2 NIP/Nomor Identitas : 199112222020122012
3 Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA (III/A)
4 Jabatan/Pekerjaan : STRUKTURAL
5 Satuan Organisasi : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
6 Tempat/Tanggal Lahir : PIDIE/22-12-1991
7 Jenis Kelamin : PRIA
8 Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan
Yang Maha Esa : ISLAM
9 Alamat : DUSUN BATEE LHEE DESA KEUTAPANG KECAMATAN KRUENG SABEE
KABUPATEN ACEH JAYA

I. Susunan Keluarga
A. ISTERI / SUAMI

TANDA TANGAN
NO. NAMA TGL. KAWIN ALAMAT KET
ISTERI/SUAMI
DUSUN BATEE
1. SOFYAN MAHDI 13-08-2020 LHEE DESA
KEUTAPANG
KECAMATAN
KRUENG SABEE
KABUPATEN ACEH
JAYA

B. ANAK

NO. NAMA TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU KET

MOHAMMAD HAFIZDH, ST &

1. 0 0
SITI MAULIANA, SE

MOHAMMAD HAFIZDH, ST &

2. 0 0
SITI MAULIANA, SE

Mengetahui : Calang, 22 Juni 2020

KEPALA DINAS PENDIDIKAN Yang Bersangkutan
KABUPATEN ACEH JAYA

ABDUL JABAR, S. Pd ROSNAWATI, S.IP

Pembina Utama Muda NIP. 199112222020122012
NIP. 19660330 198803 1 005