PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
Jl. Masjid Raya No. 07, Kodepos 93771
RUMBIA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA [KP-4]

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NOVI ADRIANTI, SKM

2. Nip : 199311292019032007
3. Tempat/Tanggal Lahir : LORA, 29 NOVEMBER 1993
4. Jenis Kelamin : WANITA
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : CPNS Kab. Bombana
7. Jabatan Struktural/Fungsional : EPIDEMIOLOG KESEHATAN AHLI PERTAMA
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi / Departemen : Puskesmas Poleang Tenggara
Dinas Kesehatan Kab. Bombana
10.Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja Tambahan : - Tahun - Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : - Tahun - Bulan
11.Digaji Menurut : PP No. 15/2019
12.Gaji Pokok : Rp. 2.579.400
13.Mulai Tanggal : 01-04-2019
14.Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Lauru Kec. Rumbia Tengah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …..........................

b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp....................................Perbulan
c. Mempunyai Pensiun/Pensiun janda Rp……………………………..Perbulan
d. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

TANGGAL KET
NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK PEKERJAAN/
NO SUAMI/ISTRI
TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH
(AK,AT,AA)
1. ISMAIL ARHAM, S.Pd 26-05-1993 20-12-2017 HONORER SUAMI
2. ANZA SADIYA ISMAIL 14-12-2018 AK
3. QARIRAH GHANIA ISMAIL 14-06-2020 AK

e. Jumlah Anak ( ) Orang yang menjadi tanggungan (tetapi tidak masuk dalam Daftar
gaji).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang
seharusnya bukan hak saya.

Rumbia, Juni 2020

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bombana Yang Menerangkan

dr. H. SUNANDAR, MM.Kes NOVI ADRIANTI, SKM

Pembina Utama Muda, IV/c Penata Muda, III/a
NIP. 19690706 200003 1 004 NIP. 199311292019032007

Catatan :
AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat