SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama : MAPPIBAUNG, S.Kep

2. Nip/Tempat/Tanggal Lahir : 19790312 200502 1 003 / Gunturu, 12 Maret
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Fungsional/Struktural : Fungsional Perawat
7. Pangkat / Golongan : Penata / III c
8. Pada Instasnsi/Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 10 tahun 01 bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 3.200.000
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln.Harapan No.30 Pabiringa Kec.Binamu, Kab. Jeneponto

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai……………………
dengan mendapatkan penghasilan utama sebesar Rp ……………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp ……………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Anak Kandung perkawinan sekolah (Ak.AT,AA)
(umur)

1 Ninik Herawati, S.Kep 11 Januari 1983 12-11-2016 PNS -----

d. Jumlah Anak Seluruhnya ( ) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata ternyata tidak
benar (palsu). Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jeneponto , 5 Januari 2017

Mengetahui
Kasi Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit menular Yang bersangkutan

SARIPUDDIN, SKM MAPPIBAUNG, S.Kep

NIP. 19690306 199103 1 010 NIP. 19790312 200502 1 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

12. Nama : RAHIM ABBAS, SKM, M.Kes

13. Nip/Tempat/Tanggal Lahir : 19630310 198603 1 023 / 10 Maret 1963
14. Jenis kelamin : Laki-Laki
15. Agama : Islam
16. Status Kepegawaian : PNS
17. Jabatan Fungsional/Struktural : Struktural
18. Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a
19. Pada Instasnsi/Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
20. Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 9 Bulan
21. Gaji Pokok : Rp. 4.616.600
22. Alamat / Tempat Tinggal : dusun Parang Baji desa Camba-Camba
Kec. Batang Kab. Jeneponto

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

e. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai……………………
dengan mendapatkan penghasilan utama sebesar Rp ……………………… sebulan
f. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp ……………………… sebulan
g. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Anak Kandung perkawinan sekolah (Ak.AT,AA)
(umur)

1 Hj. Bonrong, S.Sos ’04-12-1964 ’07-07-1990 ASN Isteri

2 Ak

3 Ak

h. Jumlah Anak Seluruhnya 2 ( dua ) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar
gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata ternyata tidak
benar (palsu). Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jeneponto , 05 Oktober 2017

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jeneponto Yang bersangkutan

dr. H. M. SYAFRUDDIN NURDIN, M. Kes RAHIM ABBAS, SKM, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda Pangkat : Pembina
NIP. 19620201 199703 1 002 NIP. 19630310 198603 1 023