SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Erni Sufiati,A.Md NIP. 19720514 200701 2 015

2. Tempat, tgl. Lahir : Sumenep, 14 Mei 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural / : Staf Subag. Program dan Perencanaan
Fungsional :
7. Pangkat Golongan : Penata Muda / III/ a
8. Pada Instansi Dep./ : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : - Masa kerja tambahan 10 tahun 0 bl Masa kerja seluruhnya
10. Gaji Pokok : Rp. 2.868.700,-
11. Alamat tempat tinggal : Jl. Kemala Gg. II /347 Bangselok- Sumenep

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. disampaikan jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb.
No. Nama istri,suami/anak Tanggal Pekerjaan Keterangan
tanggungan Kelahiran Umur Perkawinan / Sekolah (AK.AT.AA)

1. Muhammad Usman Ali 10 Juni 1976 11 April 2008 BUMN Suami

2. Malika Yasmin 8 Februari 2009 - SD AK

3. Mohammad Al Ghafiqie 23 Januari 2011 - TK AK

d. Jumlah anak seluruhnya: 2 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadialan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sumenep, 3 Januari 2017

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep

Dr.H.FATONI,M.Si ERNI SUFIATI,A.Md

Pembina NIP.19720514 200701 2
015
NIP.19631221 200003 1 001

CATATAN:
A.K. anak kandung
A.T. anak tiri
A.A. anak angkat
*) coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ratna Kurniyati NIP. 19651122 198708 2 001

2. Tempat, tgl. Lahir : Sumenep, 22 Nopember 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural / : Staf Subag. Program dan Perencanaan
Fungsional :
7. Pangkat Golongan : Penata Muda Tk. I / III/ b
8. Pada Instansi Dep./ : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : - Masa kerja tambahan 24 tahun 5 bl Masa kerja seluruhnya
10. Gaji Pokok : Rp. 3.714.900,-
11. Alamat tempat tinggal : Jl. Seludang No. 17 Pajagalan - Sumenep

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. disampaikan jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb.
No. Nama istri,suami/anak Tanggal Pekerjaan Keterangan
tanggungan Kelahiran Umur Perkawinan / Sekolah (AK.AT.AA)

d. Jumlah anak seluruhnya: 3 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadialan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sumenep, 3 Januari 2017

Mengetahui, Yang menerangkan,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep

Dr.H.FATONI,M.Si RATNA KURNIYATI

Pembina NIP.19651122 198708 2 001
NIP.19631221 200003 1 001

CATATAN:
A.K. anak kandung
A.T. anak tiri
A.A. anak angkat
*) coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Akh.Hajar,SE NIP. 19650101 198802 1 003

2. Tempat, tgl. Lahir : Sumenep, 01 Januari 1965
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural / : Ka.Sub Bag Program dan Perencanaan
Fungsional :
7. Pangkat Golongan : Penata / III/ c
8. Pada Instansi Dep./ : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : - Masa kerja tambahan 20 tahun bl Masa kerja seluruhnya
10. Gaji Pokok : Rp. 2.887.300,-
11. Alamat tempat tinggal : Jl. Seludang No. 17 Pajagalan - Sumenep

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. disampaikan jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb.
No. Nama istri,suami/anak Tanggal Pekerjaan Keterangan
tanggungan Kelahiran Umur Perkawinan / Sekolah (AK.AT.AA)

d. Jumlah anak seluruhnya: Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadialan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sumenep, 2 Januari 2013

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep

Dr.Hj.Jetty Nurdyah Ningrum,M.Si AKH.HAJAR,SE

Pembina Utama Muda NIP.19650101 198802 1 003
NIP.19561222.198603.2.001

CATATAN:
A.K. anak kandung
A.T. anak tiri
A.A. anak angkat
*) coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ira Widya Astuti,SKM NIP. 19850814 200901 2 005

2. Tempat, tgl. Lahir : Sumenep, 14 Agustus 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural / : Staf Subag Program dan Perencanaan
Fungsional :
7. Pangkat Golongan : Penata Muda Tk I / III/ b
8. Pada Instansi Dep./ : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : - Masa kerja tambahan 8 tahun 2 bl Masa kerja seluruhnya
10. Gaji Pokok : Rp.2.929.100 ,-
11. Alamat tempat tinggal : Jl. Kamboja No.7 Pajagalan- Sumenep

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. disampaikan jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb.
No. Nama istri,suami/anak Tanggal Pekerjaan Keterangan
tanggungan Kelahiran Umur Perkawinan / Sekolah (AK.AT.AA)

1. Indra Setiawan 25-04-1987 26-10-2013 Kary. Suami

Swasta
2. Ashraf Gibran Khalfani 07-11-2014 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya: Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadialan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sumenep, 3 Januari 2017

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep

Dr.H.FATONI,M.Si Ira Widya Astuti, SKM

Pembina NIP.19850814 200901 2 005
NIP.19631221 200003 1 001

CATATAN:
A.K. anak kandung
A.T. anak tiri
A.A. anak angkat
*) coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ratna Indrati,SKM NIP. 19800324 200604 2 026

2. Tempat, tgl. Lahir : Ngawi,24 Maret 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural / : Administrator Kesehatan Muda
Fungsional :
7. Pangkat Golongan : Penata / III C
8. Pada Instansi Dep./ : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : - Masa kerja tambahan 8 tahun 8 bl Masa kerja seluruhnya
10. Gaji Pokok : Rp. 2.850.300,-
11. Alamat tempat tinggal : Jl. Kamboja Gg. II No.13E Pajagalan - Sumenep

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. disampaikan jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb.
No. Nama istri,suami/anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
tanggungan Kelahiran Umur Perkawinan Sekolah (AK.AT.AA)

1. Muhammad Anwar 23 06 1973 09 08 - 2006 Kary. BPD Jatim Suami

.

2. Auditry Higienia Kusuma 16-05-2007 SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya: 1 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadialan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sumenep, 2 Januari 2015

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep

Dr.H.FATONI,M.Si RATNA INDRATI,SKM

Pembina NIP.19800324 200604 2 026
NIP.19631221 200003 1 001

CATATAN:
A.K. anak kandung
A.T. anak tiri
A.A. anak angkat
*) coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Achmad Farouqy,ST NIP. 19760604 200801 1 017

2. Tempat, tgl. Lahir : Sumenep,04 Juni 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural / : Staf Subag. Program dan Perencanaan
Fungsional :
7. Pangkat Golongan : Penata / III/ C
8. Pada Instansi Dep./ : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : - Masa kerja tambahan 14 tahun 03 bl Masa kerja seluruhnya
10. Gaji Pokok : Rp. 3.315.900,-
11. Alamat tempat tinggal : Jl.Diponegoro 109 B Sumenep

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. disampaikan jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb.
No. Nama istri,suami/anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
tanggungan Kelahiran Umur Perkawinan Sekolah (AK.AT.AA)

1. Nelly Kurniasari 28 Pebruari 1984 4 Desember 2003 - Istri

.
2. Ahda Firly Barori 21 Januari 2005 - SD AK

3. Mohammad Baqibillah 21 Juni 2009 - TK AK

d. Jumlah anak seluruhnya: 2 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadialan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sumenep, 3 Januari 2017

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep

Dr.H.FATONI,M.Si ACHMAD FAROUQY,ST

Pembina NIP.19760604 200801 1
017
NIP.19631221 200003 1 001

CATATAN:
A.K. anak kandung
A.T. anak tiri
A.A. anak angkat
*) coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Suyitno,S.Sos NIP. 19610418 198703 1 008

2. Tempat, tgl. Lahir : Sumenep, 18 April 1961
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural / : Staf Subag. Program dan Perencanaan
Fungsional :
7. Pangkat Golongan : Penata / III/ c
8. Pada Instansi Dep./ : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : - Masa kerja tambahan 23 tahun 9 bl Masa kerja seluruhnya
10. Gaji Pokok : Rp. 3.639.200,-
11. Alamat tempat tinggal : Jl. Dr. Wahidin RT./RW 005/003 Pajagalan- Sumenep

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. disampaikan jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb.
No. Nama istri,suami/anak Tanggal Pekerjaan Keterangan
tanggungan Kelahiran Umur Perkawinan / Sekolah (AK.AT.AA)

1. Anni Safitri 11 Februari 1967 8 Nopember 1990 - Istri

2. Dwi Ula Faradila 18 Maret 2001 - SMP AK

d. Jumlah anak seluruhnya: 1 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadialan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sumenep, 4 Januari 2016

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep

Dr.H.FATONI,M.Si Suyitno,S.Sos
Pembina NIP.19610418 198703 1 008
NIP.19631221 200003 1 001

CATATAN:
A.K. anak kandung
A.T. anak tiri
A.A. anak angkat
*) coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ira Widya Astuti,SKM NIP. 19850814 200901 2 005

2. Tempat, tgl. Lahir : Sumenep, 14 Agustus 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural / : Staf Subag Program dan Perencanaan
Fungsional :
7. Pangkat Golongan : Penata Muda Tk I / III/ b
8. Pada Instansi Dep./ : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : - Masa kerja tambahan 6 tahun 2 bl Masa kerja seluruhnya
10. Gaji Pokok : Rp.2.570.200 ,-
11. Alamat tempat tinggal : Jl. Kamboja No.7 Pajagalan- Sumenep

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. disampaikan jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb.
No. Nama istri,suami/anak Tanggal Pekerjaan Keterangan
tanggungan Kelahiran Umur Perkawinan / Sekolah (AK.AT.AA)

1. Indra Setiawan 25-04-1987 26-10-2013 Kary. Suami

Swasta
- -

d. Jumlah anak seluruhnya: Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadialan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sumenep, 2 Januari 2015

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep

Dr.H.FATONI,M.Si Ira Widya Astuti, SKM

Pembina NIP.19850814 200901 2 005
NIP.19631221 200003 1 001

CATATAN:
A.K. anak kandung
A.T. anak tiri
A.A. anak angkat
*) coret yang tidak perlu