SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBRAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: SUGIAN, Amd.Kep
: 19810806 200903 1 005
: Pengatur II/c
: Mentangai, 06 Agustus 2011
: Laki-laki
: Islam
: Pegawai Negeri Sipil
: Perawat Pelaksana
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 06 Bulan.

11. Gaji Pokok : Rp. 1.751.00

12 Alamat/Tempat tinggal : Jln. Pembangunan . Kecamatan Pandih Batu Kabupaten
Pulang Pisau

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No Anak tanggungan Lahir Kawin Sekolah ( AK, AT,
AA )

1. NAILA KARIMA, A.Md 03-01-1984 10-07-2011 PNS Istri Tanggungan

suami

d. Jumlah anak seluruhnya ( - ) orang ( yang menjadi tanggungan yang masuk dalam daftar
gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 05 Agustus 2011

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Pangkoh Yang menerangkan

dr. CHARLES S.M. PURBA SUGIAN, Amd.Kep

NIP. 19790503 200701 1 014 NIP.19810806 200903 1 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Gaji Pokok
12 Alamat/Tempat tinggal
: FIRQAH RIYADLAH, Amd. Keb
: 19771211 200801 2 021
: Pengatur II/c
: Palangka Raya, 11 Desember 1977
: Wanita
: Islam
: Pegawai Negeri Sipil
: Bidan (Fungsional)
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau
: 13 Tahun 07 Bulan
: Rp. 1.952.900,-
: Jln. Poros Desa UPT Anjir Pulang Pisau RT. III

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No Anak tanggungan / Sekolah
Lahir Kawin ( AK, AT, AA )

1. MAHLIYADI 17-12-1970 05-07-1998 Swasta Suami Tanggungan

Istri

2. SANIYA JAUHAR 19-10-2000 - SD AK

3. FIRIANNISA 27-12-2002 - SD AK
SALSABILA

b. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang ( 2 (dua) Orang yang menjadi tanggungan yang masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 11 Mei 2011

Mengetahui :
Plt. Pimpinan Puskesmas Bereng Yang menerangkan

dr. Frans H. Surentu Firqah Riyadlah,Amd. Keb

NIP.140.346.295 NIP. 19771211 200801 2 021
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: EKA NATARIAYANA G, Amd.Kep
: 19840211 200501 2 004
: Penata Muda TK I (III/b)
: Kuala Kapuas, 11 Februari 1984
: Wanita
: Kristen Protestan
: Pegawai Negeri Sipil
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 09 bulan

11. Gaji Pokok : Rp. 2.898.700

12 Alamat/Tempat tinggal : Desa Gohong RT IV

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No Anak tanggungan / Sekolah
Lahir Kawin ( AK, AT, AA )

1. AGUS PRANOTO 22-08-1985 04-08-2007 POLRI Suami Tanggungan

Suami

2. JESSICA RIANA 23-11-2007 - - AK

PRANATA

3. SEAN DWI LEXA 16-12-2014 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) orang ( 2 Orang yang menjadi tanggungan yang masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 15 Mei 2017

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Bereng Yang menerangkan

MIMIWATI, SKM Eka Natariayana G, Amd.Kep

NIP.19690905 198903 2 004 NIP. 19840211 200501 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: ANITYA HANDRIANI. D, Amd. Keb
: 19891011 201101 2 015
: Pengatur Tingkat I /IId
: Kuala Kapuas, 11 Oktober 1989
: Wanita
: Kristen Protestan
: Pegawai Negeri Sipil
: Bidan Pelaksana
: Dinas Kesehatan Kota Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 03 Bulan.

11. Gaji Pokok : Rp. 2.097.700,-

12 Alamat/Tempat tinggal : Pulang Pisau

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No Anak tanggungan Sekolah
Lahir Kawin ( AK, AT, AA )

1. ANGGA PRADISA 03-05-1989 09-05-2012 POLRI Suami Tanggungan

Istri

2. ADRIELLA VANIA 02-07-2013 AK Tanggungan

PRADISA Istri

e. Jumlah anak seluruhnya ( 1) orang ( Orang yang menjadi tanggungan yang masuk dalam daftar
gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng , 25 – 11 - 2014
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Bereng Yang menerangkan

MIMIWATIE, SKM ANITYA HANDRIANI. D, Amd. Keb

NIP.19690905 198903 2 004 NIP.19891011 201101 2 015

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap : Teras,SKM.MM
2. NIP : 19682702 198901 1 001
3. Pangkat / Golongan : Penata TK I /IIId
4. Tempat / Tanggal Lahir : Badirih, 27 Februari 1968
5. Jenis Kelamin : Laki- Laki
6. Agama : Islam
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional : Struktural
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga : RSUD Pulang Pisau.

10. Masa Kerja Golongan : tahun bulan, masa kerja tambahan tahun bulan
masa kerja seluruhnya tahun bulan

11. Gaji Pokok :

12 Alamat/Tempat tinggal : Jln. Patih Rumbih Kuala Kapuas

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No Anak tanggungan / Sekolah
Lahir Kawin ( AK, AT, AA )

1. TURSINAH 05-04-1969 - PNS Istri Tanggungan

suami

2. WENDY MONICA 06-01-1995 -- Mahasiswi AK

3. IMELDA PUSPITA 10-07-2000 - Pelajar AK

b. Jumlah anak seluruhnya 3 ( tiga) orang ( 2 Orang yang menjadi tanggungan yang masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 23 Juni 2016

Mengetahui :
Direktur RSUD Yang menerangkan

dr.FRANS H.SURENTU TERAS,SKM.MM

NIP.140.346.295 Nip.19682702 198901 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: RUSNAWATY. S. UDUNG
: 19570727 197801 2 007
: Perawat Pelaksana Lanjutan / III/b
: Pujon, 27 Juli 1957
: Perempuan
: Kristen Protestan
: Pegawai Negeri Sipil
: Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 04 Bulan

11. Gaji Pokok : Rp. 2.750.500

12 Alamat/Tempat tinggal : Jl. Tajahan Antang RT I

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda / duda Rp. 861.000 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No Anak tanggungan / Sekolah
Lahir Kawin ( AK, AT, AA )

1. BARTHELMAN. YFB 29-07-1953 12–1 0-1977 Pensiunan Suami

(Almarhum ) PNS

2. - - - - -

b. Jumlah anak seluruhnya - orang ( Orang yang menjadi tanggungan yang masuk dalam daftar
gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 05 Mei 2011

Mengetahui :
Kepala SKPD / Unit Kerja Yang menerangkan

dr.Frans H. Surentu Rusnawaty S. Udung

NIP.140.346.295 Nip. 19570727 197801 2 007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: NAILA KARIMA, A.Md
: 19840103 200903 2 003
: Pengatur II/c
: Palangka Raya, 03 Januari 1984
: Wanita
: Islam
: Pegawai Negeri Sipil
: Asisten Apoteker
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 00 Bulan

11. Gaji Pokok : Rp. 1. 751.000

12 Alamat/Tempat tinggal : Jl. Pembangunan Rey II RT/RW XV Pulang Pisau

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No Anak tanggungan / Sekolah
Lahir Kawin ( AK, AT, AA )

1. - - - - - -

d Jumlah anak seluruhnya - orang ( Orang yang menjadi tanggungan yang masuk dalam daftar
gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 05 Mei 2011

Mengetahui :
Plt. Pimpinan Puskesmas Bereng Yang menerangkan

dr.Frans H. Surentu Naila Karima, A.Md

NIP.140.346.295 NIP. 19840103 200903 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: MEINAWATIE
: 19790515 200801 2 036
: Pengatur Muda II/a
: Palangka Raya, 15 Mei 1979
: Perempuan
: Kristen Protestan
: PNS
: Bidan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 11 tahun 11 bulan

11. Gaji Pokok : Rp. 1. 749.300

12 Alamat/Tempat tinggal : Jl. Hantasan Raya RT X, Kab. Pulang Pisau

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No Anak tanggungan / Sekolah
Lahir Kawin ( AK, AT, AA )

1. EKO SUPRIYADI 17-10-1980 14-09-2002 Polri Suami Tanggungan

suami
2. YOAN ADHITAMA 05-06-2003 - SD AK

3. KEVIN NOVENDRI 15-11-2005 - TK AK

b. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang ( Orang yang menjadi tanggungan yang masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 05 Mei 2011

Mengetahui :
Kepala SKPD / Unit Kerja Yang menerangkan

dr.Frans H. Surentu Meinawatie

NIP.140.346.295 NIP. 19790515 200801 2 036
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: YUNASI
: 19740124 200604 2 011
: Pengatur Muda TK I II/b
: Pangkoh, 24 Januari 1974
: Perempuan
: Kristen Protestan
: PNS
: Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 13 tahun 06 bulan

11. Gaji Pokok : Rp. 1. 873.700

12 Alamat/Tempat tinggal : Jl. Tajahan Antang RT I

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No Anak tanggungan / Sekolah
Lahir Kawin ( AK, AT, AA )

1. Drs. ALBERSWIETZER 29-05-1967 21-04-1997 PNS Suami Yang

DOHONG Menanggung

2. KOSTANTIN YUSUA 29-12-1999 - SD AK

3. IVENA KRISTIANI 05-09-2005 - TK AK

c. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) orang, 2 (Dua) Orang yang menjadi tanggungan yang masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 05 Mei 2011

Mengetahui :
Kepala SKPD / Unit Kerja Yang menerangkan

dr.Frans H. Surentu Yunasi

NIP.140.346.295 NIP. 19740124 200604 2 011
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBRAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: ETRIWAN
: 19671231 200901 1 013
: Pengatur Muda II/a
: Kuala Kapuas, 31 Desember 1967
: Pria
: Kriaten Protestan
: Pegawai Negeri Sipil
: Administrasi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 07 bulan

11. Gaji Pokok : Rp. 1.611.800

12 Alamat/Tempat tinggal : Jln. Pemda No. 108 RT XI Pulang Pisau

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No tanggungan Lahir Kawin Sekolah ( AK, AT,
AA )

1. DELITHA TIMPUNG 20-12-1974 15-10-1997 PNS Istri Yang

NIP.197412302008012014 Menanggung
2. RIKI SETIAWAN 04-01-1999 - SMP AK

3. VENY LISTIANI 26-06-2006 - TK AK

b. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua), 2 ( dua ) Orang yang menjadi tanggungan yang masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 03 Mei 2011

Mengetahui :
Plt.Pimpinan Puskesmas Bereng Yang menerangkan

dr. FRANS H.SURENTU ETRIWAN

NIP.140.346.295 NIP. 19671231 200901 1 013
 SUAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBRAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: STEPANUS PARNO
: 19810817 200501 1 013
: Pengatur TK I II/d
: Cilacap, 17 Agustus 1981
: Laki - laki
: Katolik
: Pegawai Negeri Sipil
: Perawat Pelaksana
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 02 Bulan

11. Gaji Pokok : Rp. 1.927.400,-

12 Alamat/Tempat tinggal : Jln. Tingang Menteng No. 50 RT 15, Kecamatan Kahayan
Hilir Kab. Pulang Pisau

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

b. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No Anak tanggungan Lahir Kawin Sekolah ( AK, AT,
AA )

1. ASTRIMEIWINDARI 09-05-1984 11-12-2008 PNS Istri Tanggungan

NIP. 19840509 200604 2 suami
008

2. STEPIOWINIKA 30-07-2009 - - AK
JULIASI CHERYN

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) orang (1 (satu) Orang yang menjadi tanggungan yang masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 03 Mei 2011

Mengetahui :
Plt.Pimpinan Puskesmas Bereng Yang menerangkan

dr.FRANS H. SURENTU STEPANUS PARNO

NIP.140.346.295 NIP.19810817 200501 1 013
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: JULIANTI, Amd. Kep
: 19850414 200903 2 005
: Pengatur II/c
: Muara Babuat, 14 April 1985
: Wanita
: Islam
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Perawat
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 02 bulan

11. Gaji Pokok : Rp. 1.363.120,-

12 Alamat/Tempat tinggal : Jln. Pembangunan KPR-BTN RT/RW XV Kel/Desa Anjir
Pulang Pisau, Kec. Kahayan Hilir Kab.Pulang Pisau

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No Anak tanggungan Lahir Kawin Sekolah ( AK, AT,
AA )

1. WIDODO 08-07-1979 08-07-2007 Polri Suami Yang

NRP. 79070992 Menanggung

2. ZAKY BUDI WIDODO 09-02-2008 - - AK

3. SHAFAA ADITYANTY 17-01-2011 - - AK

WIDODO

b. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (2 (dua) Orang yang menjadi tanggungan yang masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 11 Mei 2011

Mengetahui :
Plt.Pimpinan Puskesmas Bereng Yang menerangkan

dr.FRANS H. SURENTU JULIANTI, Amd.Kep

NIP.140.346.295 NIP.19850414 200903 2 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: SUKURIA, Amd. Kesling
: 19810718 200903 2 001
: Pengatur II/c
: Giring-giring / 18 juli 1981
: Wanita
: Islam
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Sanitarian
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 02 bulan

11. Gaji Pokok : Rp. 1.363.120,-

12 Alamat/Tempat tinggal : Jln. Tajahan antang RT IV, Bereng

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No Anak tanggungan Lahir Kawin Sekolah ( AK, AT,
AA )

1. JUSRIADI 20-07-1980 20-06-2009 Swasta Suami Tanggungan

istri

2. MUHAMMAD ARFA 09-07-2010 - - AK

ANSARRIADI

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (2 (dua) Orang yang menjadi tanggungan yang masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 11 Mei 2011

Mengetahui :
Plt.Pimpinan Puskesmas Bereng Yang menerangkan

dr.FRANS H. SURENTU SUKURIA, Amd. Kesling

NIP.140.346.295 NIP.19810718 200903 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: APRILIANITA SUPATMI, Amd.G
: 19890406 201001 2 004
: Pengatur II/c
: Kuala Kapuas, 6 April 1989
: Wanita
: Kristen protestan
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Nutrisionis
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 04 bulan

11. Gaji Pokok : Rp. 1.363.120,-

12 Alamat/Tempat tinggal : Jln. Cilik Riwut Gang. 1 A No. 07 Kuala Kapuas

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No Anak tanggungan Lahir Kawin Sekolah ( AK, AT,
AA )

1. - - - - -

2. - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya (……..) orang ( (……….) Orang yang menjadi tanggungan yang
masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 11 Mei 2011

Mengetahui :
Plt.Pimpinan Puskesmas Bereng Yang menerangkan

dr.FRANS H. SURENTU APRILIANITA SUPATMI, Amd.G

NIP.140.346.295 NIP.19890406 201001 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lenkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: SUTRIA YUNISA, A. Md
: 19880627 201001 2 008
: Pengatur II/c
: Basarang, 27 Juni 1988
: Wanita
: Kristen protestan
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Analis Kesehatan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 04 bulan

11. Gaji Pokok : Rp. 1.363.120,-

12 Alamat/Tempat tinggal : Jln. Trans Kalimantan Km. 9 RT 01/RT 02 Desa Tambun
Raya Kec. Basarang Kab. Kapuas

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No Anak tanggungan Lahir Kawin Sekolah ( AK, AT,
AA )

1. - - - - -

2. - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya (……..) orang ( (……….) Orang yang menjadi tanggungan yang
masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 11 Mei 2011

Mengetahui :
Plt.Pimpinan Puskesmas Bereng Yang menerangkan

dr.FRANS H. SURENTU SUTRIA YUNISA, A. Md

NIP.140.346.295 NIP.19880627 201001 2 008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan/ Struktur / Fungsional
9. Pada instansi / Dinas / Lembaga
: ANITYA HANDRIANI. D, Amd. Keb
: 19891011 201101 2 015
: Pengatur /IIc
: Kuala Kapuas, 11 Oktober 1989
: Wanita
: Kristen Protestan
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Bidan (Fungsional)
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan.

11. Gaji Pokok : Rp. 1.475.920,-

12 Alamat/Tempat tinggal : Jln. Tajahan Antang Rt.IV Bereng
Kec.Kahayan Hilir Pulang Pisau

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No Anak tanggungan Lahir Kawin Sekolah ( AK, AT,
AA )

1. ANGGA PRADISA 03-05-1989 09-05-1989 POLRI Suami Tanggungan

NRP. 89050042 Istri
- -
2. - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya (..…) orang (…..) Orang yang menjadi tanggungan yang masuk
dalam daftar gaji .

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghsilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 12 - 07 - 2012
Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bereng Yang menerangkan

SOLIKHIN, SKM ANITYA HANDRIANI. D, Amd. Keb

NIP.19660912 198801 1 002 NIP.19891011 201101 2 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AGUSNAWATI,AMG
2. NIP : 19820810 200604 2 016
3. Tempat / Tanggal Lahir : Palangkaraya,10 agustus 1982
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan/ Struktur / Fungsional : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
8. Pada instansi / Dinas / Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Palangkaraya

9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 00 Bulan

Masa Kerja Tambahan 00 Tahun 05 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan 09 Tahun 05 Bulan
10. Digaji menurut PP : No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.898.700
11. Alamat/Tempat tinggal : Jln.Panunjung Tarung gg.Nurul Iman Rt.004

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai … - ……………………………………

Dengan mendapat penghasilan Sebesar Rp. ……… - ……. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp ……… -…….. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No Anak tanggungan / Sekolah
Lahir Kawin ( AK, AT, AA )

1. DADANG 12-04-1978 10-07-2004 SWASTA SUAMI Tanggungan

HERDIAWAN Isteri

2 REGENTA DAVA 09-02-2007 - SD AK

PUTRA HERDIAWAN
.
3. SEPTIANA MERYANTI 12-09-2010 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) orang ( 2 Orang yang menjadi tanggungan yang masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Bereng, 7 Desember 2017

Mengetahui :
Kepala UPTD puskesmas Bereng Yang menerangkan

MIMIWATI,SKM AGUSNAWATI,AMG
PENATA TK.I PENATA MUDA TK.I
NIP.19650910 19930321 012 NIP. 19820810 200604 2 016