Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ANDI ULFIANTI,S.KM NIP. 19821010 201101 2 003
2. Tempat / Tgl lahir : SENGKANG, 10 OKTOBER 1982
3. Jenis Kelamin : WANITA
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : SANITARIAN
7. Pangkat / Golongan : PENATA MUDA, III/a
8. Pada Instansi Dep. /Lembaga : RSUD LAMADDUKKELLENG KAB. WAJO
9. Masa Kerja Golongan : 0 TAHUN 11 BULAN
10. Digaji Menurut PP : 25 / 2010
11. Alamat / Tempat Tinggal : Perumnas Atakkae Blok F No. 84
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:

……………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp …………………………… Sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp …………………………… Sebulan
Tanggal
No Nama Isteri/ Suami/ Anak Pekerjaan/ Keterangan
Kelahiran Perkawinan Sekolah AK,AT,AA
(Umur)
1. Musmulyadi, BE 21-10-1977 18-7-2011 PNS Suami
1.
c. Jumlah anak seluruhnya…….……..yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk

dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
SENGKANG, 31 DESEMBER 2011
Mengetahui : Yang Menerangkan,

Kepala Bagian Tata Usaha
Ira Rahmayani, S.KM.,M.Si Andi Ulfianti, S.KM

NIP. 19700114 199501 2 002 NIP. 19821010 201101 2 003
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ANDI ULFIANTI, S.KM. NIP. 19821010 201101 2 003
2. Tempat / tg lahir : SENGKANG, 10 OKTOBER 1982
3. Jenis Kelamin : WANITA
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : SANITARIAN
7. Pangkat / Golongan : PENATA MUDA, III/a
8. Pada Instansi Dep. /Lembaga : RSUD LAMADDUKKELLENG KAB. WAJO
9. Masa Kerja Golongan : 1 TAHUN 11 BULAN
10.Digaji Menurut PP : Nomor 15 tahun 2012
11.Alamat / Tempat Tinggal : Perumnas Atakkae Blok F No. 84
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:

……………………………………………………………………………………………………
Tanggal
No Nama Isteri/ Suami/ Anak Pekerjaan/ Keterangan
Kelahiran Perkawinan Sekolah AK,AT,AA
(Umur)
1. Musmulyadi, BE 21-10-1977 18-7-2011 PNS Suami

2. Muh.Luthfi Hadi 08-10-2012 - - AK
2.
c. Jumlah anak seluruhnya…….……..yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk

dalam daftar gaji)
SENGKANG, 31 DESEMBER 2012


NIP. 19700114 199501 2 002 NIP. 19821010 201101 2 003
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : Andi Ulfianti, S.KM. Nip. 19821010 201101 2 003

2. Tempat / tgl lahir : Sengkang , 10 Oktober 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Sanitarian Pertama
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
8. Pada Instansi Dep. /Lembaga : RSUD Lamaddukkelleng Kab. Wajo
9. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut PP : Nomor 15 tahun 2012
11. Alamat / Tempat Tinggal : Perumnas Atakkae Blok F No. 84 Sengkang
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai:

…………………………………………………………………………………
Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No Nama Isteri/ Suami/ Anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah AK,AT,AA
(Umur)
1. Musmulyadi, S.KM 21-10-1977 18-7-2011 PNS Suami

2. Muh.Lutfhi Hadi 08-10-2012 - - AK
1.
c. Jumlah anak seluruhnya .... yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar gaji)
Sengkang, 31 Desember 2013


NIP. 19700114 199501 2 002 NIP. 19821010 201101 2 003
SURAT KETERANGAN
1. NamaLengkap : Andi Ulfianti, S.KM. Nip. 19821010 201101 2 003

2. Tempat / tgl lahir : Sengkang, 10 Oktober 1982
4. Agama : Islam
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b
10.Digaji Menurut PP : 34 / 2014
11.Alamat / Tempat Tinggal : Perumnas Atakkae Blok F No. 84 Sengkang

…………………………………………………………………………

(Umur)

2.
c. Jumlah anak seluruhnya .... yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar
gaji)


NIP. 19700114 199501 2 002 NIP. 19821010 201101 2 003
SURAT KETERANGAN
1. Nama Lengkap : Andi Ulfianti, S. KM. Nip. 19821010 201101 2 003

4. Agama : Islam
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

…………………………………………………………………………………

No NamaIsteri/ Suami/ Anak Kelahiran
(Umur)

3. Rizqi Aulia Putri 11-11-2015 - - AK
12.
daftar gaji)


NIP. 19700114 199501 2 002 NIP. 19821010 201101 2 003
SURAT KETERANGAN

4. Agama : Islam
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Sanitarian Muda
7. Pangkat / Golongan : Penata, III/c

…………………………………………………………………………………

(Umur)

2. Muh.Lutfhi Hadi 08-10-2012 - SD AK
13.
gaji)


NIP. 19700114 199501 2 002 NIP. 19821010 201101 2 003
SURAT KETERANGAN

2. Tempat / tgl lahir : Sengkang , 10 Oktober 1982
4. Agama : Islam
7. Pangkat / Golongan : Penata , III/c

…………………………………………………………………………………

(Umur)

2. Muh. Lutfhi Hadi 08-10-2012 - - AK
14.
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

An. Direkur RSUD Kab. Wajo

NIP. 19700114 199501 2 002 NIP. 19821010 201101 2 003
SURAT KETERANGAN

4. Agama : Islam
7. Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I, III/d
8. Pada Instansi Dep. /Lembaga : RSUD Lamaddukkelleng Kab Wajo

…………………………………………………………………………………

(Umur)

2. Muh.Lutfhi Hadi 08-10-2012 - TK AK
15.
daftar gaji)
(palsu) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan
saya.


NIP. 19700114 199501 2 002 NIP. 19821010 201101 2 003
SURAT KETERANGAN

4. Agama : Islam
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai:

…………………………………………………………………………………

(Umur)

16.
daftar gaji)
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan
saya.


NIP. 19700114 199501 2 002 NIP. 19821010 201101 2 003
SURAT KETERANGAN
15. Agama : Islam
17. Jabatan Struktural / Fungsional : Sanitarian Madya
21. Digaji Menurut PP : Nomor 15 Tahun 2019
d. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai:

…………………………………………………………………………………
e. Mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp …………………………… Sebulan

(Umur)

17.
f. Jumlah anak seluruhnya .... yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar gaji)
(palsu) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan
saya.
Sengkang, 7 Mei 2021

Hj. Sukrawati, S.KM.,M.Kes Andi Ulfianti, S.KM

NIP. 19740426 199603 2 003 NIP. 19821010 201101 2 003

Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:

1. Musmulyadi, BE 21-10-1977 18-7-2011 PNS Suami

c. Jumlah anak seluruhnya…….……..yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk

SENGKANG, 31 DESEMBER 2011

Mengetahui : Yang Menerangkan,

Ira Rahmayani, S.KM.,M.Si Andi Ulfianti, S.KM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Jenis Kelamin : WANITA

5. Status Kepegawaian : PNS

6. Jabatan Struktural / Fungsional : SANITARIAN

7. Pangkat / Golongan : PENATA MUDA, III/a

8. Pada Instansi Dep. /Lembaga : RSUD LAMADDUKKELLENG KAB. WAJO

9. Masa Kerja Golongan : 1 TAHUN 11 BULAN

10.Digaji Menurut PP : Nomor 15 tahun 2012

11.Alamat / Tempat Tinggal : Perumnas Atakkae Blok F No. 84

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:

1. Musmulyadi, BE 21-10-1977 18-7-2011 PNS Suami

c. Jumlah anak seluruhnya…….……..yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk

SENGKANG, 31 DESEMBER 2012

Mengetahui : Yang Menerangkan,

Ira Rahmayani, S.KM.,M.Si Andi Ulfianti, S.KM

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Andi Ulfianti, S.KM. Nip. 19821010 201101 2 003

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai:

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

1. Musmulyadi, S.KM 21-10-1977 18-7-2011 PNS Suami

Sengkang, 31 Desember 2013

Ira Rahmayani, S.KM.,M.Si Andi Ulfianti, S.KM

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. NamaLengkap : Andi Ulfianti, S.KM. Nip. 19821010 201101 2 003

11.Alamat / Tempat Tinggal : Perumnas Atakkae Blok F No. 84 Sengkang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

1. Musmulyadi, S.KM 21-10-1977 18-7-2011 PNS Suami

Sengkang, 31 Desember 2014

Ira Rahmayani, S.KM.,M.Si Andi Ulfianti, S.KM

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Andi Ulfianti, S. KM. Nip. 19821010 201101 2 003

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai:

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

1. Musmulyadi, S.KM 21-10-1977 18-7-2011 PNS Suami

Sengkang, 31 Desember 2015

Ira Rahmayani, S.KM.,M.Si Andi Ulfianti, S.KM

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. NamaLengkap : Andi Ulfianti, S.KM. Nip. 19821010 201101 2 003

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai:

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

1. Musmulyadi, S.KM 21-10-1977 18-7-2011 PNS Suami

Sengkang, 31 Desember 2016

Ira Rahmayani, S.KM.,M.Si Andi Ulfianti, S.KM

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. NamaLengkap : Andi Ulfianti, S.KM. Nip. 19821010 201101 2 003

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai:

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan