SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini

1. Nama/Nip :dr. MUHAMAD LODRA PETA / 199407072019031007
2. Tempat/TanggalLahir :SUBANG/1994-07-07
3. JenisKelamin :LAKI-LAKI
4. Agama :ISLAM
5. StatusKepegawaian :CPNS
6. JabatanStruk/Fungsi :NON ESELON
7. Pangkat/Golongan :(III/b)Penata Muda Tingkat I
8. Instansi/satker :UPTD RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SUBANG
9. MasaKerjaGol :0 Tahun – 0 Bulan
10. DigajimenurutPP 15 :Tabel Gapok 2019-01-01 Rp.2.150.800
11. Alamat :Jalan Perumnas Raya No.17. Rt 68 / Rw 18 Kel. Karanganyar. Kec. Subang. Kab. Subang

Menerangkan dengan sesungguhnya

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:......................
dengan mendapat penghasilan sebesar
b.Mempunyai pensiun/pensiun janda sebesar
c.Dengan susunan keluarga sebagai berikut:

Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 dr. MUHAMAD LODRA PETA 07-07-1994 CPNS DIRI SENDIRI/D

d.Jumlah anak seluruhnya 0

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui SUBANG,29 APRIL2019

SEKRETARIS Yang menerangkan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG

dr. H. SYAMSU RYZA dr. MUHAMAD LODRA PETA

Nip.19720906-200212-1-007 Nip. 19940707-201903-1-007

Catatan:
1.Keterangan D=Ditunjang, T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2.Kode Jiwa 1102 Pada bln gaji 2019-05-01