SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Junaidi, A.Md.Kep NIP. 19781210 200801 1 008

2. Tempat, tgl. Lahir : Sumenep, 10 Desember 1978
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : -
Fungsional : Perawat Mahir
7. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I / III b
8. Pada Instansi Dep/ : RSUD dr. H. Moh. Anwar Kab. Sumenep
Lembaga : -
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 04 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 3.238.300,-
( tiga juta dua ratus tiga puluh delapan tiga ratus rupiah )
11. Alamat tempat Tinggal : Desa Moncek Timur Rt/Rw 001-003 Lenteng- Sumenep

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai :
______________________________________________________________________
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.__________________________ Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp.__________________________ _Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb.

Nama istri suami/anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK.AT.AA)
Rica Rahmawati, Amd.Kep
1 18-02-1979 04-11-2006
PNS Istri
Mohammad Gabriele
2 Junaidi 22-11-2007 -
SMP AK
3 Mohammad Zaidan Junaidi 15-07-2010 -
SD AK
4 Keynara Bilqis Alnayra 10-01-2021 -
Rachma

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( tiga ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui : Sumenep, 10 Januari 2022

Direktur RSUD dr. H. Moh. Anwar
Kabupaten Sumenep Yang Menerangkan

Dr. Erliyati, M.Kes Junaidi, A.Md.Kep

Pembina Tingkat I NIP. 19781210 200801 1 008
NIP. 19700722 200012 2 003

CATATAN:
A.K - anak kandung
A.T - anak tiri
A.A - anak angkat

*) Coret yang tidak perlu