Jenis Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa Aktual : Masalah b.d Penyebab d.d Tanda /

Gejala
2. Diagnosa Resiko : Masalah b.d Faktor Resiko
3. Diagnosa Prom Kes : Masalah b.d Tanda/Gejala

I. NYERI DAN KENYAMANAN

A. GANGGUAN RASA NYAMAN
 Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan sosial
 Berhubungan Dengan
 Gejala penyakit
 Kurang pengendalian situasional/lingkungan
 Ketidakadekuatan sumber daya (mis. Dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan)
 Kurangnya privasi
 Gangguan stimulus lingkungan
 Efek samping terapi (mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)
 Gangguan adaptasi kehamilan
 Ditandai Dengan
 Gejala dan Tanda Mayor
 Mengeluh tidak nyaman
 gelisah
 Gejala dan Tanda Minor
 Mengeluh sulit tidur
 Tidak mampu relaks
 Mengeluh kedinginan/kepanasan
 Merasa gatal
 Mengeluh mual
 Mengeluh lelah
 Menunjukkan gejala distress
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubag
 Iritabilitas
 Kondisi Klinis Terkait
 Penyakit kronis
 Keganasan
 Distress psikologis
 Kehamilan
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Implementasi
Keperawatan
Gangguan Setelah  Manajemen nyeri  Observasi
rasa nyaman dilakukan  Identifikasi lokasi,
intervensi karakteristik, durasi,
keperawatan frekuensi, kualitas,
selama ......, intensitas nyeri
status  Identifikasi skala nyeri
kenyamanan  Identifikasi respons
meingkat nyeri non verbal
dengan kriteria  Identifikasi faktor yang
hasil : memperberat dan
 Keluhan memperingan nyeri
tidak  Identifikasi pengetahuan
nyaman dan keyakinan tentang
berkurang nyeri
 Gelisah  Identifikasi pengaruh
berkurang budaya terhadap respon
 Pola nyeri
eliminasi  Identifikasi pengaruh
membaik nyeri pada kualitas hidup
 Pola tidur  Monitor keberhasilan
membaik terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 Nursing care
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis.
TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumeber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik,
 jika perlu

 Observasi
 Monitor status
oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah
posisi
 Monitor alat traksi agar
selalu tepat
 Pengaturan posisi  Nursing care
 Tempatkan pada
matras/tempat tidur
terapiutik yang tepat
 Tempatkan pada posisi
yang terapiutik
 Tempatkan objek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
 Tempatkan bel atau
lampu panggilan dalam
jangkauan
 Sediakan matras yang
kokoh/padat
 Atur posisi tidur yang
disukai, jika tidak ada
kontraindikasi
 Atur posisi untuk
mengurangi sesak (mis.
Semi fowler)
 Atur posisi yang
meningkatkan drainase
 Posisikan pada
kesejajaran tubuh yang
tepat
 Imobilisasi dan topang
bagian tubuh yang
cedera dengan tepat
 Tinggikan bagian tubuh
yang sakit dengan tepat
 Tinggikan anggota gerak
20° atau lebih di atas
level jantung
 Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
 Berikan bantal yang
tepat pada leher
 Berikaan topangan pada
bagian edema (mis.
Bantal di bawah lengan
dan skrotum)
 Posisikan untuk
mempermudah
ventilasi/perfusi (mis.
Tengkurap/good lung
down)
 Motivasi melakukan
ROM aktif atau pasif
 Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi,
sesuaikan kebutuhan
 Hindari menempatkan
pada posisi yang dapat
 meningkatkan nyeri
 Hindari menempatkan
stump amputasi pada
posisi fleksi
 Hindari posisi yang
menimbulkan
ketegangan pada luka
 Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah
posisi
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Pertahankan posisi dan
integritas traksi
 Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi

 Edukasi
 Informasikan saat akan
dilakukan perubahan
posisi
 Ajarkan cara
menggunakan postur
yang baik dan mekanika
tubuh yang baik selama
melakukan perubahan
posisi
 Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum mengubah
posisi, jika perlu

 Observasi
 Identifikasi penurunan
tingkat energi,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau
gejala lain yang
menggangguu
kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan,
kemampuan dan
penggunaan teknik
 Terapi relaksasi sebelumnya
 Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
 Monitor respons
terhadap terapi relaksasi
 Nursing care
 Ciptakan lingkungan
tenang tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan
sushu ruang yang
nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi
tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik
 relaksasi
 Gunakan pakaian
longgar
 Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
 Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia
(mis. Musik, meditasi,
napas dalam, relaksasi
otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi yang dipilih
 Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
 Anjurkan relaks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. Napas dalam,
peregangan atau
imajinasi terbimbing)
 B. NAUSEA
 Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang
dapat mengakibatkan muntah
 Berhubungan Dengan
 Gangguan biokimiawi (mis. Uremia, ketoasidosis diabetik)
 Gangguan pada esofagus
 Iritasi lambung
 Gangguan pankreas
 Peregangan kapsul limpa
 Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma akustik, tumor otak primer atau
sekunder, metastasis tulang di dasar tengkorak)
 Peningatan tekanan intraabdominal (mis. Keganasan intraabdomen)
 Peningkatan tekanan intrakranial
 Peningkatan tekanan intraorbital (mis. Glaukoma)
 Mabuk perjalanan
 Kehamilan
 Aroma tidak sedap
 Rasa makanan/minuman yang tidak enak
 Stimulus penglihatan yang tidak menyenangkan
 Faktor psikologis (mis. Kecemasan, ketakutan, stres)
 Efek agen farmakologis
 Efek toksin
 Ditandai Dengan
 Gejala dan Tanda Mayor
 Mengeluh mual
 Merasa ingin muntah
 Tidak berminat makan
 Gejala dan Tanda Minor
 Merasa asam di mulut
 Sensasi panas/dingin
 Sering menelan
 Saliva meningkat
 Pucat
 Diforesis
 Takikardia
 Pupil dilatasi
 Kondisi Klinis Terkait
 Meningitis
 Labirinitis
 Uremia
 Ketoasidosis diabetikum
 Ulkus peptikum
 Penyakit esofagus
 Tumor intraabdomen
 Penyakit meniere
 Neuroma akustik
 Tumor otak
 Kanker
 Glaukoma
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Implementasi
Keperawatan
Nausea Setelah dilakukan Manajemen mual Observasi
intervensi  Identifikasi pengalaman
keperawatan mual
selama ......, tingkat  Identifikasi isyarat non
nausea menurun verbal
dengan kriteria ketidaknyamanan (mis.
hasil : Bayi, anak-anak dan
Nafsu mereka yang tidak
makan meningkat dapat berkomunikasi
Keluhan secara efektif)
mual menurun  Identifikasi dampak
Perasaan mual terhadap kualitas
ingin muntah hidup (mis. Nafsu
menurun makan, aktifitas,
Perasaan kinerja, tanggung jawab
asam di mulut peran dan tidur)
menurun  Identifikasi faktor
Sensasi penyebab mual (mis.
panas/dingin Pengobatan dan
menurun prosedur
Frekuensi  Identifikasi antiemetik
menelan menurun untuk mencegah mual
Diaforesis (kecuali mual pada
menurun kehamilan)
Jumlah  Monitor mual (mis.
saliva menurun Frekuensi, durasi dan
Pucat dan tingkat keparahan)
dilatasi pupil  Monitor asupan nutrisi
membaik dan kalori
tanda-tanda Nursing care
vital membaik  Kendalikan faktor
mata lingkungan penyebab
cekung dan mual (mis. Bau tak
turgor kulit sedap, suara, dan
membaik rangsangan visual yang
tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
(mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
 Berikan makanan
dalam jumlah kecil dan
menarik
 Berikan makanan
dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
 Anjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika
merangsang mual
 Anjurkan makanan
tinggi karbohidrat dan
rendah serat
 Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologos untuk
mengatasi mual (mis.
Biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik,
akupressure)
 Kolaborsi
 Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu

Observasi
 Identifikasi
karakteristik muntah
(mis. Warna,
konsistensi, adanya
darah, waktu, frekuensi
dan durasi)
 Periksa volume muntah
 Identifikasi riwayat diet
Manajemen muntah (mis. Makanan yang
disukai, tidak disukai,
dan budaya)
 Identifikasi faktor
penyebab muntah (mis.
Pengobatan dan
prosedur)
 Identifikasi kerusakan
esofagus dan faring
posterior jika muntah
terlalu lama
 Monitor efek
manajemen muntah
secara menyeluruh
 Monitor keseimbangan
cairan dan elektrolit
Nursing care
 Kontrol faktor
lingkungan penyebab
muntah (mis. Bau tak
sedap, suara, dan
stimulasi visual yang
tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab
muntah (mis.
Kecemasan, ketakutan)
 Atur posisi untuk
mencegah aspirasi
 Pertahankan kepatenan
jalan napas
 Bersihkan mulut dan
hidung
 Berikan dukungan fisik
saat muntah (mis.
Membantu
membungkuk atau
menundukkan kepala)
 Berikan kenyamanan
selama muntah (mis.
Kompres dingin di dahi,
atau sediakan pakaian
kering dan bersih)
 Berikan cair yang tidak
mengandung karbonasi
minimal 30 menit
setelah muntah
Edukasi
 Anjurkan membawa
 kantong plastik untuk
menampung muntah
 Anjurkan
memperbanyak
istirahat
 Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologis untuk
mengelola muntah
(mis. Biofeedback,
hipnosis, relaksasi,
terapi musik,
akupressur)
Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
 C. NYERI AKUT
 Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
 Berhubungan Dengan
 Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
 Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
 Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
 Ditandai Dengan
 Gejala dan Tanda Mayor
 Mengeluh nyeri
Pengkajian nyeri dapat menggunakan instrumen skala nyeri
seperti :
o FLACC behavioral pain scale untuk usia kurang dari 3
tahun
o Baker wong faces scale untuk usia 3 – 7 tahun
o Visual analogue scale atau numeric rating scale untuk
usia di atas 7 tahun
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghidar nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
 Gejala dan Tanda Minor
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
 Kondisi Klinis Terkait
 Kondisi pembedahan
 Cedera traumatis
 Infeksi
 Sindrom koroner akut
 Glaukoma
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Implementasi
Keperawatan
Nyeri akut Setelah  Manajemen nyeri  Observasi
dilakukan  Identifikasi lokasi,
intervensi karakteristik, durasi,
keperawatan frekuensi, kualitas,
selama ......, intensitas nyeri
tingkat nyeri  Identifikasi skala nyeri
menurun  Identifikasi respons
dengan kriteria nyeri non verbal
hasil :  Identifikasi faktor yang
 Kemampuan memperberat dan
menuntaskan memperingan nyeri
aktifitas  Identifikasi pengetahuan
meningkat dan keyakinan tentang
 Keluhan nyeri
nyeri  Identifikasi pengaruh
 berkurang budaya terhadap respon
 Meringis nyeri
berkurang  Identifikasi pengaruh
 Gelisah nyeri pada kualitas
berkurang hidup
 Ketegangan  Monitor keberhasilan
otot terapi komplementer
berkurang yang sudah diberikan
 Tanda-tanda  Monitor efek samping
vital penggunaan analgetik
membaik  Nursing care
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis.
TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumeber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

 Observasi
 Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi,
 Pemberian analgesik durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
 Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik (mis.
Narkotik, non narkotik,
atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
  Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
anlagesik
 Monitor efektifitas
analgesik
 Nursing care
 Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai
analgesia optimal, jika
perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
 Tetapkan targget
efektifitas analgesik
dalam mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesik
dan effek yang tidak
diinginkan
 Edukasi
 Jelaskan efek samping
terapi dan efek samping
obat
 Terapi relaksasi  Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, sesuai
indikasi

 Observasi
 Identifikasi penurunan
tingkat energi,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau
gejala lain yang
menggangguu
kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan,
kemampuan dan
penggunaan teknik
sebelumnya
 Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
 Monitor respons
terhadap terapi relaksasi
 Nursing care
 Ciptakan lingkungan
tenang tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan
sushu ruang yang
 nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
 Gunakan pakaian
longgar
 Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai

 Edukasi
 Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan dan
jenis relaksasi yang
tersedia (mis. Musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi yang dipilih
 Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
 Anjurkan relaks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. Napas dalam,
peregangan atau
imajinasi terbimbing)

 Observasi
 Identifikasi
kontraindikasi kompres
dingin (mis. Penurunan
 Kompres dingin sensasi, penurunan
sirkulasi)
 Identifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres dingin
 Periksa suhu alat
kompres
 Monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan
selama 5 menit pertama
 Nursing care
 Pilih metode kompres
yang nyaman dan mudah
didapat (mis, kantong
plastik tahan air,
kemasan gel beku, kain
atau handuk)
  Pilih lokasi kompres
 Balut alat kompres
dingin dengan kain
pelindung, jika perlu
 Lakukan kompres dingin
pada daerah yang cedera
 Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapa terapi
radiasi
 Edukasi
 Jelaskan prosedur
penggunaan kompres
dingin
 Anjurkan tidak
menyesuaikan
pengaturan suhu secara
mandiri tanpa
pemberitahuan
sebelumnya
 Ajarkan cara
menghindari kerusakan
jaringan akibat dingin

 Observasi
 Identifikasi
kontraindikasi kompres
panas (mis. Penurunan
sensasi, penurunan
sirkulasi)
 Identifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres panas
 Kompres panas  Periksa suhu alat
kompres
 Monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan
selama 5 menit pertama
 Nursing care
 Pilih metode kompres
yang nyaman dan mudah
didapat (mis, kantong
plastik tahan air, botol
air panas, bantalan
pemanas listrik)
 Pilih lokasi komres
 Balut alat kompres
panas dengan kain
pelindung, jika perlu
 Lakukan kompres panas
pada daerah yang cedera
 Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapa terapi
radiasi
 Edukasi
 Jelaskan prosedur
penggunaan kompres
panas
 Anjurkan tidak
menyesuaikan
pengaturan suhu secara
 mandiri tanpa
pemberitahuan
sebelumnya
 Ajarkan cara
menghindari kerusakan
jaringan akibat dingin

 Observasi
 Identifikasi faktor
pencetus dan pereda
nyeri
 Monitor kualitas nyeri
 Monitor lokasi dan
penyebaran nyeri (mis.
Terasa tajam, tumpul,
diremas-remas, ditimpa
beban berat)
 Monitor lokasi dan
penyebaran nyeri
 Pemantauan nyeri  Monitor intensitas nyeri
dengan menggunakan
skala
 Monitor durasi dan
frekuensi nyeri
 Nursing care
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan
 D. NYERI KRONIS
 Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung lebih dari 3 bulan
 Berhubungan Dengan
 Kondisi muskuluskeletal kronis
 Kerusakan sistem syaraf
 Penekanan syaraf
 Infiktrasi tumor
 Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan reseptor
 Gangguan imunitas (mis. Neuropati terkait HIV, virus varicella-
zoster)
 Gangguan fungsi metabolik
 Riwayat posisi kerja statis
 Peningkatan indeks massa tubuh
 Kondisi pasca trauma
 Tekanan emosional
 Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
 Riwayat penyalahgunaan obat/zat
 Ditandai Dengan
 Gejala dan Tanda Mayor
 Mengeluh nyeri
 Merasa depresi (tertekan)
 Tampak meringis
 Gelisah
 Tidak mampu menuntaskan aktifitas
 Gejala dan Tanda Minor
 Merasa takut mengalami cedera berulang
 Bersikap protektif (mis. Posisi menghidari nyeri)
 Waspada
 Pola tidur berubah
 Anoreksia
 Fokus menyempit
 Berfokus pada diri sendiri
 Kondisi Klinis Terkait
 Kondisi kronis
 Infeksi
 Cedera medula spinalis
 Kondisi pasca trauma
 Tumor
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Implementasi
Keperawatan
Nyeri kronis Setelah  Manajemen nyeri  Observasi
dilakukan  Identifikasi lokasi,
intervensi karakteristik, durasi,
keperawatan frekuensi, kualitas,
selama ......, intensitas nyeri
tingkat nyeri  Identifikasi skala nyeri
menurun  Identifikasi respons
dengan kriteria nyeri non verbal
hasil :  Identifikasi faktor yang
 Kemampuan memperberat dan
menuntaskan memperingan nyeri
aktifitas  Identifikasi pengetahuan
meningkat dan keyakinan tentang
 Keluhan nyeri
nyeri  Identifikasi pengaruh
berkurang budaya terhadap respon
 Meringis nyeri
berkurang  Identifikasi pengaruh
 Gelisah nyeri pada kualitas
berkurang hidup
 Ketegangan  Monitor keberhasilan
otot terapi komplementer
berkurang yang sudah diberikan
 Tanda-tanda  Monitor efek samping
vital penggunaan analgetik
membaik  Nursing care
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis.
TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumeber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

 Observasi
 Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi riwayat
 Pemberian analgesik
alergi obat
 Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik (mis.
Narkotik, non narkotik,
 atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
anlagesik
 Monitor efektifitas
analgesik
 Nursing care
 Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai
analgesia optimal, jika
perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
 Tetapkan targget
efektifitas analgesik
dalam mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesik
dan effek yang tidak
diinginkan
 Edukasi
 Jelaskan efek samping
terapi dan efek samping
obat
 Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, sesuai
 Terapi relaksasi indikasi

 Observasi
 Identifikasi penurunan
tingkat energi,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau
gejala lain yang
menggangguu
kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan,
kemampuan dan
penggunaan teknik
sebelumnya
 Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
 Monitor respons
terhadap terapi relaksasi
 Nursing care
 Ciptakan lingkungan
tenang tanpa gangguan
 dengan pencahayaan dan
sushu ruang yang
nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi
tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik
relaksasi
 Gunakan pakaian
longgar
 Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai

 Edukasi
 Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan dan
jenis relaksasi yang
tersedia (mis. Musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi yang dipilih
 Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
 Anjurkan relaks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. Napas dalam,
peregangan atau
imajinasi terbimbing)

 Observasi
 Identifikasi
kontraindikasi kompres
dingin (mis. Penurunan
sensasi, penurunan
sirkulasi)
 Kompres dingin  Identifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres dingin
 Periksa suhu alat
kompres
 Monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan
selama 5 menit pertama
 Nursing care
 Pilih metode kompres
yang nyaman dan mudah
didapat (mis, kantong
plastik tahan air,
 kemasan gel beku, kain
atau handuk)
 Pilih lokasi kompres
 Balut alat kompres
dingin dengan kain
pelindung, jika perlu
 Lakukan kompres dingin
pada daerah yang cedera
 Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapa terapi
radiasi
 Edukasi
 Jelaskan prosedur
penggunaan kompres
dingin
 Anjurkan tidak
menyesuaikan
pengaturan suhu secara
mandiri tanpa
pemberitahuan
sebelumnya
 Ajarkan cara
menghindari kerusakan
jaringan akibat dingin

 Observasi
 Identifikasi
kontraindikasi kompres
panas (mis. Penurunan
sensasi, penurunan
sirkulasi)
 Identifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres panas
 Periksa suhu alat
kompres
 Kompres panas
 Monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan
selama 5 menit pertama
 Nursing care
 Pilih metode kompres
yang nyaman dan mudah
didapat (mis, kantong
plastik tahan air, botol
air panas, bantalan
pemanas listrik)
 Pilih lokasi komres
 Balut alat kompres
panas dengan kain
pelindung, jika perlu
 Lakukan kompres panas
pada daerah yang cedera
 Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapa terapi
radiasi
 Edukasi
 Jelaskan prosedur
penggunaan kompres
panas
 Anjurkan tidak
 menyesuaikan
pengaturan suhu secara
mandiri tanpa
pemberitahuan
sebelumnya
 Ajarkan cara
menghindari kerusakan
jaringan akibat dingin

 Observasi
 Identifikasi faktor
pencetus dan pereda
nyeri
 Monitor kualitas nyeri
 Monitor lokasi dan
penyebaran nyeri (mis.
Terasa tajam, tumpul,
diremas-remas, ditimpa
beban berat)
 Monitor lokasi dan
penyebaran nyeri
 Monitor intensitas nyeri
dengan menggunakan
skala
 Monitor durasi dan
 Pemantauan nyeri
frekuensi nyeri
 Nursing care
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan