No Nama Lengkap Pasien NIK Usia (thn) Jenis

Kelamin

1 Ny. Ahwani 3529244505540001 67 P

2 Ny. Novatun 3529244611830002 38 P
3 An. Arshaka Abimanyu Alfarizki 327105261113004 8 L
4 Ny. Siti Amkalsum 3529016703010002 21 P
5 Tn. Adi Tyogunawan SH, MH 1271100410730004 49 L
 ALAMAT SESUAI KTP

Dusun Karang Loar 1/1 Bilis Bilis Arjasa Kab Sumenep

Jl. Bendungan Palasari 45 Sigura-gura Residance Kav.45 1/1 Karang besuki Malang
Ploso Timur 3/74 RT 11 RW 10 Kel.Ploso Kec.Tambak sari Kota Surabaya
Dusun Budanggan Rt 01 / Rw 04 Desa Bangkal Kab Sumenep
JL.KH Mansyur No 52 Rt 001 Rw 005 Ds Pabian Sumenep
 ALAMAT DOMISILI SAAT INI

Jl. Aquarius no.21 perum satelit

Jl. Aquarius no.21 perum satelit
Dsn Nyapar RT 02 RW 05 Ds Nyapar Dasuk
Dusun Budanggan Rt 01 / Rw 04 Desa Bangkal Kab Sumenep
JL.KH Mansyur No 52 Rt 001 Rw 005 Ds Pabian Sumenep
 Tanggal
Nama Faskes Pengambilan Sampel ke
Spesimen

RS Umum Daerah dr.H.Moh. Anwar Sumenep 27-01-2022 1

RS Umum Daerah dr.H.Moh. Anwar Sumenep 27-01-2022 1
RS Umum Daerah dr.H.Moh. Anwar Sumenep 28-01-2022 1
RS Umum Daerah dr.H.Moh. Anwar Sumenep 02-02-2022 1
RS Umum Daerah dr.H.Moh. Anwar Sumenep 03-02-2022 1
 Tanggal
Tujuan Pemeriksaan
Pemeriksaan Spesimen Hasil Pemeriksaan TGL MRS

Diagnosis Suspek 27-01-2022 POSITIF 26-01-2022

Diagnosis Suspek 27-01-2022 POSITIF 27-01-2022
Diagnosis Suspek 28-01-2022 POSITIF 27-01-2022
Diagnosis Suspek 02-02-2022 POSITIF 31-01-2022
Diagnosis Suspek 03-02-2022 POSITIF 02-02-2022
TGL KRS

03-02-2022
03-02-2022
03-02-2022