DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PETUGAS HAJI INDONESIA

NOMOR SPPH : ……………………………………...
1 NO.KTP : 3529072704730006
2 NIP : 197304271997031004
3 NAMA LENGKAP : JUHARI
4 NAMA AYAH : ASMONI
5 TEMPAT LAHIR : SUMENEP TGL : 27 BLN : 4 THN : 1973
6 JENIS KELAMIN : 1 [ 1.PRIA 2.WANITA ] GOL.DARAH: 2 [ 1.A 2.B 3.AB 4.O ]
7 NO.PASPOR BIASA : B9692040
8 TGL.PEMBUATAN PASPOR : 01 MARET 2018
9 TEMPAT PEMBUATAN PASPOR : PAMEKASAN
10 ALAMAT RUMAH : Dsn. Tegal Timur RT/RW 002/007
11 DESA / KELURAHAN : LEMBUNG TIMUR
12 KECAMATAN : LENTENG
13 KODE POS : 69461 NO. TELEPON
: NO. HANDPHONE 08123267971
14 KAB / KOTA : KABUPATEN PAMEKASAN
15 PROVINSI : JAWA TIMUR
16 PENDIDIKAN : 5 [ 1.SD 2.SMP 3.SMA 4.SM 5.S1 6.S2 7.S3 8.LAIN-LAIN ]
17 PEKERJAAN : 1 (PNS) [ 1.PNS 2.TNI/POLRI 3. DAGANG 4.TANI 5.PEGAWAI SWASTA
6. IBU RUMAH TANGGA 7.MAHASISWA 8.PEG.BUMN/BUMD 9.DLL ]
18 PERNAH HAJI : PERNAH [ 1. PERNAH 2. BELUM ] 1. JAMAAH : 1 KALI
2. PETUGAS KLOTER : … KALI
3. PPIH : … KALI
19 CIRI-CIRI FISIK : Tahun Keberangkatan Terahir : 2012
RAMBUT : HITAM TIPIS
ALIS : TEBAL
HIDUNG : SEDANG
MUKA : OVALE
TINGGI BADAN : 165 Cm BERAT BADAN : 63 Kg
20 EMBARKASI : 7 (SUB) 1.BTJ 2.MD S 3.BTH 4.JKG 5. JKS 6. SOC 7.SUB 8.BPN 9. UPG ... dst
21 JENIS PETUGAS : 4 ( TKHI) [ 1.PPIH 2.TPHI 3. TPIHI 4. TKHI ]
22 INSTANSI : RSUD dr. H. SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASAN
23 UNIT KERJA : POLIKLINIK ANASTESI
24 JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
25 MASA KERJA : 18 TAHUN 01 BULAN
26 PANGKAT / GOL : Penata Tk I / IIId
27 ALAMAT KANTOR : JALAN RAYA PANGLEGUR NO.4 PAMEKASAN
28 NO.TELP : 0324-326242
29 PENGUASAAN BAHASA : ARAB 2 INGGRIS 2 [ 1. AKTIF 2. PASIF ]
30 NAMA (tercantum pd rekening) : JUHARI
NOMOR REKENING BNI : 0696701945
BANK BNI CABANG : MADURA
31 NAMA AHLI WARIS TERDEKAT : ERFANIYAH ISTRI
: AZFAN NAHIYYAH ANAK
: Hj. MARWAH ORANG TUA KANDUNG

PAS FOTO TTD

PAS FOTO TTD
3X4

JUHARI
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PETUGAS HAJI INDONESIA
NOMOR SPPH : ……………………………………...
1 NO.KTP : 3528025911810003
2 NIP : 198111192005012011
3 NAMA LENGKAP : PUTERI QOTRINA BIYADHIE
4 NAMA AYAH : ABD ROZIQ BIYADHIE
5 TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN TGL : 19 BLN : 11 THN : 1981
6 JENIS KELAMIN : 2 [ 1.PRIA 2.WANITA ] GOL.DARAH: 4 [ 1.A 2.B 3.AB 4.O ]
7 NO.PASPOR BIASA : B6141137
8 TGL.PEMBUATAN PASPOR : 30-JANUARI-2017
9 TEMPAT PEMBUATAN PASPOR : PAMEKASAN
10 ALAMAT RUMAH : JL. LAWANGAN DAYA II/11
11 DESA / KELURAHAN : LAWANGAN DAYA
12 KECAMATAN : PADEMAWU
13 KODE POS : 69313 NO. TELEPON
: NO. HANDPHONE 087750642223
14 KAB / KOTA : KABUPATEN PAMEKASAN
15 PROVINSI : JAWA TIMUR
16 PENDIDIKAN : 5 [ 1.SD 2.SMP 3.SMA 4.SM 5.S1 6.S2 7.S3 8.LAIN-LAIN ]
17 PEKERJAAN : 1 (PNS) [ 1.PNS 2.TNI/POLRI 3. DAGANG 4.TANI 5.PEGAWAI SWASTA
6. IBU RUMAH TANGGA 7.MAHASISWA 8.PEG.BUMN/BUMD 9.DLL ]
18 PERNAH HAJI : BELUM [ 1. PERNAH 2. BELUM ] 1. JAMAAH : … KALI
2. PETUGAS KLOTER : … KALI
3. PPIH : … KALI
19 CIRI-CIRI FISIK : Tahun Keberangkatan Terahir :
RAMBUT : HITAM IKAL
ALIS : SEDANG
HIDUNG : SEDANG
MUKA : OVALE
TINGGI BADAN : 160 Cm BERAT BADAN : 75 Kg
20 EMBARKASI : 5 (JKS) 1.BTJ 2.MD S 3.BTH 4.JKG 5. JKS 6. SOC 7.SUB 8.BPN 9. UPG ... dst
21 JENIS PETUGAS : 4 ( TKHI) [ 1.PPIH 2.TPHI 3. TPIHI 4. TKHI ]
22 INSTANSI : RSUD dr. H. SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASAN
23 UNIT KERJA : POLIKLINIK VCT
24 JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
25 MASA KERJA : 8 TAHUN 0 BULAN
26 PANGKAT / GOL : PENATA MUDA Tk I/ IIIb
27 ALAMAT KANTOR : JALAN RAYA PANGLEGUR NO.4 PAMEKASAN
28 NO.TELP : 0324-326242
29 PENGUASAAN BAHASA : ARAB 2 INGGRIS 1 [ 1. AKTIF 2. PASIF ]
30 NAMA (tercantum pd rekening) : PUTERI QOTRINA BIYADHIE
NOMOR REKENING BNI : 0696839656
BANK BNI CABANG : MADURA
31 NAMA AHLI WARIS TERDEKAT : MOH ZAINAL ABIDIN SUAMI
: ASHFA TAZKIYA ZAINA ANAK
: ABD ROZIQ BIYADHIE ORANG TUA KANDUNG

PAS FOTO TTD

PAS FOTO TTD
3X4

PUTERI QOTRINA BIYADHIE

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PETUGAS HAJI INDONESIA
NOMOR SPPH : ……………………………………...
1 NO.KTP : 3528041512740141
2 NIP : 197412151995031004
3 NAMA LENGKAP : MOH RIFAI
4 NAMA AYAH : MOH RAFIK (Alm)
5 TEMPAT LAHIR : PAMEKASAN TGL : 15 BLN : 12 THN : 1974
6 JENIS KELAMIN : 1 [ 1.PRIA 2.WANITA ] GOL.DARAH: 1 [ 1.A 2.B 3.AB 4.O ]
7 NO.PASPOR BIASA : B9692118
8 TGL.PEMBUATAN PASPOR : 01 MARET 2018
9 TEMPAT PEMBUATAN PASPOR : PAMEKASAN
10 ALAMAT RUMAH : Jl. PINTU GERBANG IX
11 DESA / KELURAHAN : BUGIH
12 KECAMATAN : PAMEKASAN
13 KODE POS : 69312 NO. TELEPON
: NO. HANDPHONE 08123194233
14 KAB / KOTA : KABUPATEN PAMEKASAN
15 PROVINSI : JAWA TIMUR
16 PENDIDIKAN : 5 [ 1.SD 2.SMP 3.SMA 4.SM 5.S1 6.S2 7.S3 8.LAIN-LAIN ]
17 PEKERJAAN : 1 (PNS) [ 1.PNS 2.TNI/POLRI 3. DAGANG 4.TANI 5.PEGAWAI SWASTA
6. IBU RUMAH TANGGA 7.MAHASISWA 8.PEG.BUMN/BUMD 9.DLL ]
18 PERNAH HAJI : BELUM [ 1. PERNAH 2. BELUM ] 1. JAMAAH : … KALI
2. PETUGAS KLOTER : … KALI
3. PPIH : … KALI
19 CIRI-CIRI FISIK : Tahun Keberangkatan Terahir :
RAMBUT : HITAM LURUS
ALIS : TEBAL
HIDUNG : SEDANG
MUKA : OVALE
TINGGI BADAN : 177 Cm BERAT BADAN : 78 Kg
20 EMBARKASI : 7 (SUB) 1.BTJ 2.MD S 3.BTH 4.JKG 5. JKS 6. SOC 7.SUB 8.BPN 9. UPG ... dst
21 JENIS PETUGAS : 4 ( TKHI) [ 1.PPIH 2.TPHI 3. TPIHI 4. TKHI ]
22 INSTANSI : RSUD dr. H. SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASAN
23 UNIT KERJA : RUANG BEDAH
24 JABATAN : PERAWAT PENYELIA
25 MASA KERJA : 15 TAHUN 01 BULAN
26 PANGKAT / GOL : PENATA / IIIc
27 ALAMAT KANTOR : JALAN RAYA PANGLEGUR NO.4 PAMEKASAN
28 NO.TELP : 0324-326242
29 PENGUASAAN BAHASA : ARAB 2 INGGRIS 2 [ 1. AKTIF 2. PASIF ]
30 NAMA (tercantum pd rekening) : Bpk. MOH RIFAI
NOMOR REKENING BNI : 0696820985
BANK BNI CABANG : MADURA
31 NAMA AHLI WARIS TERDEKAT : EKO SRI AGUSTINI ISTRI
: AKHMAD RIZALDY ANAK
: MOAMI ORANG TUA KANDUNG

PAS FOTO TTD

PAS FOTO TTD
3X4

MOH RIFAI
 Lampiran 2
FORM BIODATA PESERTA
PEMBEKALAN INTEGRASI
TKHI KLOTER TAHUN 2017

NAMA :
GELAR PENDIDIKAN :
NIP / NRP :
TEMPAT :
TANGGAL (TGL/BLN/THN) :
PENDIDIKAN AKHIR / :
PEMINATAN :
JENIS KELAMIN :
JABATAN :
KANTOR

SATUAN KERJA (eselon 1) :

UNIT KERJA (eselon 2) :
BAGIAN/BIDANG (eselon 3) :
SUB BAG/BID (eselon 4) :
ALAMAT / NAMA JALAN :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TELEPON :
STATUS PEGAWAI :

NAMA JALAN :
KELURAHAN/DESA :
RUMAH

KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TELEPON :

PESERTA

( ………………………………………………………………………)
NIP. ………………………………………………………