BIODATA PESERTA

PELATIHAN DASAR CALON PNS GOLONGAN III ANGKATAN …….

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2019

Pas photo

JENIS IDENTITAS : KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

NOMOR IDENTITAS : 3404015904850002
NAMA LEMBAGA DIKLAT : BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI KALIMANTAN UTARA
JABATAN : GURU IPA AHLI PERTAMA
NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 3 TANJUNG SELOR
NOMOR INDUK PEGAWAI : 19850419 201903 2 004
NAMA LENGKAP : SIWI NUGRAHENI, S.Pd.Si
(DITULIS SESUAI DENGAN KTP DAN GELAR)

ALAMAT RUMAH : Jalan/Dusun : JL. MERPATI SELIMAU 1

(DITULIS SESUAI DENGAN KTP)
RT/RW : 010/003
Kel./Desa : TANJUNG SELOR TIMUR
Kecamatan : TANJUNG SELOR
Kabupaten : BULUNGAN
Provinsi : KALIMANTAN UTARA
TEMPAT/TANGAL LAHIR : SLEMAN, 19 APRIL 1985
(TEMPAT, TANGGAL-BULAN-TAHUN)

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA/ IIIa

JL. Poros Tanah Kuning KM. 09 Tanjung Selor Kab.
ALAMAT KANTOR :
Bulungan Kaltara 77212
NOMOR HP : 0822 2623 8656

NO. TELPON KANTOR : -

e-Mail : Siwinugraheni85@gmail.com

………………….,……………………
Peserta,

(SIWI NUGRAHENI, S.Pd.Si)

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS pada ….(nama lembaga penyelenggara Pelatihan)
Angkatan……..Tahun ……. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan gelar) : SIWI NUGRAHENI, S.Pd.Si

NIP : 19850419 201903 2 004
Instansi : SMK NEGERI 3 TANJUNG SELOR
Jabatan : GURU IPA AHLI PERTAMA

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku

dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan III Angkatan …..
Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap Surat Pernyataan
Kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar -

benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………..,……………………
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,-

(SIWI NUGRAHENI, S.Pd.Si)

 SURAT PERNYATAAN MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IBNU WISTORO, S.T.

NIP : 19781020 2009002 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata/ III c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK NEGERI 3 TANJUNG SELOR

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Atasan Langsung bersedia

menjadi Mentor pada pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS Formasi Umum Golongan
III Angkatan …….. Tahun 2019 pada ….(nama lembaga penyelenggara Pelatihan)
dan memberikan izin untuk melakukan Evaluasi Aktualisasi pada …..(unit kerja
peserta) kepada Calon Peserta sebagai berikut :

Nama (dengan gelar) : SIWI NUGRAHENI, S.Pd.Si

NIP : 19850419 201903 2 004
Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA/ IIIa
Jabatan : GURU IPA AHLI PERTAMA
Unit Kerja : SMK NEGERI 3 TANJUNG SELOR

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………….., …………………

Yang Membuat Pernyataan,

(IBNU WISTORO, S.T.)