Perguruan

Ikatan Keluarga Silat Putera Indonesia

KERA SAKTI
PUSAT MADIUN
Sekretariat: Ds Sendangrejo Rt 2/1 Kec/Kab.Madiun-63151 Jawa Timur Tlp.(0351)491874 HP.081.23246533
AKTA NOTARIS: HARI SUBAGIYO,SH NOMOR: 01 TGL 05 APRIL 2001
PENGESAHAN PENGADILAN NEGERI NOMOR: 03/Pend.445/2001 Tanggal 10 April 2001

DAFTAR PESERTA PENGESAHAN

BULAN ……………..
TINGKAT ……………..
ANGKATAN ……………….
CABANG : ………………………………
FOTO
NO NAMA TEMPAT LATIHAN NIP
3R 3X4
 Perguruan
Ikatan Keluarga Silat Putera Indonesia

KERA SAKTI
PUSAT MADIUN
Sekretariat: Ds Sendangrejo Rt 2/1 Kec/Kab.Madiun-63151 Jawa Timur Tlp.(0351)491874 HP.081.23246533
AKTA NOTARIS: HARI SUBAGIYO,SH NOMOR: 01 TGL 05 APRIL 2001
PENGESAHAN PENGADILAN NEGERI NOMOR: 03/Pend.445/2001 Tanggal 10 April 2001

FORMULIR PERSAUDARAAN
UNTUK TINGKAT I / II

Dengan ini Kami

NAMA :………………………………………….
TEMPAT,TGL LAHIR :………………………………………….
ALAMAT :…………………………………………
TEMPAT LATIHAN :………………………………………..
SISWA DARI :…………………………………………

Memperkenalkan diri kepada Bapak/ Sdr/ Sdri/ Saudara Tua Perguruan yang namanya tercantum dibawah ini
untuk mohon TANDA TANGANNYA dalam rangka mempererat Persaudaraan dan Persyaratan kami untuk
ikut Pengesahan:
SEKIAN DAN TERIMA KASIH

NO NAMA WARGA SABUK BIRU / MERAH ALAMAT TANDA TANGAN

~ Peminta Tanda Tangan tidak boleh dipersulit/dihukum

~ formulir ini harap dikumpulkan lagi di Pusat bersama Formulir Pengesahan