TAE KWON DO INDONESIA

PATRIOT CLUB
SEKRETARIAT:
PERUM LEGOK PERMAI JL. EDELWEIS NO. 1/K9 KOTA TANGERANG. HP: 0821 2425 6566

No : III/31/PTC.TNG/X/2023
Lampirang : 2 (Dua) Berkas
Hal : Ujian Kenaikan Tingkat Geup / Sanggeup Shimsa

Kepada Yth.
Orang Tua / Wali Murid
Taekwondoin di Tempat

Sehubungan telah dimasukinya Ujian Kenaikan Tingkat Taekwondo Indonesia Periode 3/2023,
Pengurus bidang UKT Patriot Taekwondo Kota Tangerang memberitahukan bahwa Ujian Periode
berikutnya akan diselenggarakan pada :

Hari dan Tanggal : Minggu , 29 November 2023

Waktu : 8.00 s/d Selesai
Tempat : Universitas Muhammadiyah Tangerang

Berikut adalah syarat syarat untuk peserta ujian :

1. Pas Photo dengan latar merah menggunakan Uniform Tae Kwon Do dengan ukuran 3 x 4
sebanyak 2 lembar, dan diberi nama dibelakang foto
2. Fotocopy sertifikat Tae Kwon Do terakhir / Fotocopy akta kelahiran
3. Mengisi Formulir ujian dengan lengkap menggunakan huruf cetak
4. Membayar uang ujian sebesar Rp. 350.000
5. Seluruh persyaratan dimasukkan ke dalam map sesuai warna sabuk (geup), diserahkan
paling lambat tanggal 12 November 2023 (Khusus sabuk putih dimasukan kedalam map
berwarna merah)
Demikian surat pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

TAEKWONDO INDONESIA
PENGURUS PATRIOT CLUB

SABEUM NUNU
 TAE KWON DO INDONESIA
PATRIOT CLUB
SEKRETARIAT:
PERUM LEGOK PERMAI JL. EDELWEIS NO. 1/K9 KOTA TANGERANG. HP: 0821 2425 6566

FORMULIR UJIAN KENAIKAN TINGKAT

3x4

NO. REGISTRASI : …………………………………………………….

NAMA LENGKAP : …………………………………………………….
TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………………….
UNIT/CLUB : …………………………………………………….
SABUK LAMA / GEUP : …………………………………………………….
NAIK KE SABUK / GEUP : …………………………………………………….
JENIS KELAMIN : …………………………………………………….
NO HP : …………………………………………………….
AGAMA : …………………………………………………….
PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………….
NAMA SEKOLAH : …………………………………………………….
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
TINGGI / BERAT BADAN : ……………CM……………KG
ATLET : KYORUGI / POOMSAE

*Coret yang tidak perlu