PERGURUAN

IKATAN KELUARGA SILAT PUTRA INDONESIA

KERA SAKTI
RAYON PENGKOK, RANTING KEDAWUNG

FORMULIR PENDAFTARAN TES SABUK HITAM KE

SABUK KUNING

HARI/ TANGGAL :…………………………………………………………………………

KELAS :…………………………………………………………………………
TEMPAT LATIHAN :…………………………………………………………………………
RANTING :…………………………………………………………………………
Tang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :…………………………………………………………………………
TEMPAT, TGL LAHIR :…………………………………………………………………………
ALAMAT :…………………………………………………………………………
PEKERJAAN :…………………………………………………………………………
KECAMATAN :…………………………………………………………………………
KABUPATEN / KOTA :…………………………………………………………………………
HARI LATIHAN :…………………………………………………………………………
NAMA PELATIH :…………………………………………………………………………
ALAMAT PELATIH :…………………………………………………………………………
Dengan ini memberitahukan kepada orang tua siswa IKSPI Kera Sakti bahwa nama siswa diatas akan
mengikuti tes kenaikan sabuk kuning dan sanggup memenuhi syarat sebagai berikut:
1. Sehat jasmani dan rohani (tidak mempunyai penyakit ayan / syaraf,
2. Tidak menuntut perguruan apabila dalam latihan mengalami lecet, keseleo, dsb.
3. Menyerahkan buah buahan bebas sebagai penghotmatan kepada Warga /Pendekar
4. Menyatakan diri tidak terikat dengan perguruan lain.
5. Patuh, hormat dan taat kepada pelatih dan menjunjung tinggi aturan perguruan.
6. Membayar biaya pendaftaran sebesar Ringan
Sabuk Rp …
Biaya waktu tes Rp …
Total biaya tes Rp …

Pelatih
IKS.PI Kera Sakti Menyetujui,
Rayon Pengkok Orang Tua/Wali Calon Siswa

(…………………………) (…………………………) (……………………………)