FAKTA INTEGRITAS

CALON MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2021/2022

UNIVERSITAS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALOPO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………....

Nomor Formulir Pendaftaran : ….………………………………………………………………………………………………………………………….

Program Studi : .…………………………………………………………………………………………………………………………….

Nomor Handphone : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : …….……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Saya selaku calon mahasiswa baru Universitas Muhammadiyah Palopo, menyatakan bahwa:

1. Berjanji melaksanakan dan memenuhi ketentuan Tata Tertib Kehidupan Kampus serta peraturan lain yang
berlaku di lingkungan Universitas Muhammadiyah Palopo.
2. Berjanji memenuhi kewajiban administrasi dan akademik sesuai dengan yang tercantum di dalam buku
Panduan Universitas Muhammadiyah Palopo maupun peraturan yang dikeluarkan oleh Program Studi.

3. Bersedia mengikuti seluruh program pembinaan, termasuk mengikuti dan menyelesaikan mata kuliah Al-Islam
dan Kemuhammadiyahan.
4. Tidak melakukan perbuatan yang mengarah kepada kekerasan fisik, pelanggaran susila, pelecehan agama,
pelecehan rasial / kesukuan, pelecehan gender, serta sanggup mentaati segala peraturan lainnya yang berlaku
di lingkungan Universitas Muhammadiyah Palopo.

5. Tidak akan terlibat kegiatan yang melanggar peraturan perundang-undangan dan norma kehidupan masyarakat
seperti Narkoba, Pergaulan Bebas, dan kegiatan Radikalisme yang membahayakan keutuhan NKRI.
6. Tidak akan melakukan hal-hal yang mengganggu ketenangan belajar / bekerja di lingkungan kampus serta
menyebarkan konten informasi yang melanggar norma agama dan etika umum.

7. Tidak Melakukan pelanggaran norma susila, norma sosial dan kesopanan yang berlaku di lingkungan kampus.
8. Tidak berambut gondrong, memakai kaos oblong dan sandal serta berpakaian yang tidak sesuai etika selama di
lingkungan kampus.
9. Tidak akan merokok di lingkungan kampus, kecuali di area yang diizinkan merokok.

Demikianlah fakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tidak ada paksaan dari
pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup, sehingga memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mentaati atau melanggar ketentuan-ketentuan tersebut diatas, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Palopo.

Palopo, ……………………………………………………
Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

Materai
6000

(…………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………….)
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALOPO
UNIT PELAKSANA TEKNIS PERPUSTAKAAN
Jl. Jend. Sudirman Lt.2 Gedung MCC Km. 03 Binturu Kota Palopo e-mail: lib.umpalopo@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
Calon Anggota Perpustakaan

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa ;

Nama : ………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………...
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………………....
Institusi/Lembaga : ………………………………………………………………………………....
Fak. Jurusan : ………………………………………………………………………………...
NIP/NIDN/NIM/NIRM: ………………………………………………………………………... …….
Agama : …………………………………………………………………………………
E-Mail/gmail) : ………………………………………………………………………………....
Tipe Keanggotaan : Pegawai/staff Mahasiswa Dosen Umum
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
HP/Telp. : .............................................................
Kode Pos : ............................
dengan ini saya siap menjadi anggota perpustakaan Universitas Muhammadiyah Palopo serta patuh dan
tunduk atas peraturan dan tata tertib yang berlaku di Perpustakaan, maka dengan ini saya melampirkan :
1. Biaya Pendaftaran sebesar Rp. 50.000*
2. Foto Copy KTP/SIM/Kartu Keluarga (1 lembar)*
3. Pas Photo Warna 3 x 4 cm (Softcopy)
4. Foto copy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)
5. Biaya penggantian kartu hilang Rp. 25.000,-

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Palopo, ………………………………………
Foto 3 x 4
Pemohon,
Meterai 6000

( __________________________ )
Catatan *) masa kartu anggota berlaku 1 tahun - umum