PANDUAN PKMD Adila TERBARU

BUKU PANDUAN
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT Desa

(PKMD)
AKADEMI KEBIDANAN ADILA

BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2017/2018
1
PANDUAN PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN
CATATAN
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA
AKBID ADILA BANDAR LAMPUNG
TA. 2017/2018 …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
JL.SOEKARNO HATTA BAY PAS RAJA BASA
…………………………………………………………………..
TELP/FAX (0721) 784370 (0721) 784370
WEBSITE:www. Akbid.adila.ac.id
…………………………………………………………………..
2 139
CATATAN
NAMA : ……….......................
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. NIM : ……….......................

…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
SEMESTER : ...................................
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. PAS PHOTO
…………………………………………………………………..
3X4
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
138 3
Jl. Kapten Abdul Haq Raja Basa Bandar Lampung CATATAN
Telp/fax (0721) 783116
e-mail : akbid.nadira@yahoo.com
KEPUTUSAN DIREKTUR AKBID ADILA BANDAR

…………………………………………………………………..
LAMPUNG
NOMOR : 60/DIR/AA/PKMD/IX2017 …………………………………………………………………..
TENTANG
PANITIA PBL (PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN) - PKMD
(PEMBANGUNAN MASYARAKAT DESA) …………………………………………………………………..
AKADEMI KEBIDANAN NADILA BANDAR LAMPUNG TA.2017-2018
…………………………………………………………………..
DIREKTUR
…………………………………………………………………..
Menimbang :
…………………………………………………………………
1. Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan kegiatan PBL-PKMD
yang diaplikasikan dalam kegiatan PKMD Akademi Kebidanan Adila
Bandar Lampung Tahun Akademik 2017-2018 maka perlu dibentuk …………………………………………………………………..
panitia PKMD.
2. Keputusan Direktur Tentang Panitia PBL-PKMD Akbid Adila Bandar …………………………………………………………………..
Lampung
Mengingat : …………………………………………………………………..
1. UU No. 32 tahun 2013 Tentang Standar Nasional Pendidikan
2. Pedoman Akademik, Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung
…………………………………………………………………..
3. Kalender Akademik Semester V (lima), Akademi Kebidanan Adila
Bandar Lampung tahun akademik 2017-2018 …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
4 137
CATATAN MEMUTUSKAN
Menetapkan :
………………………………………………………………….. Pertama : Nama-nama panitia PBL-PKMD Akademi Kebidanan Adila
Bandar Lampung tahun 2017-2018 adalah seperti terlampir
………………………………………………………………….. pada lampiran keputusan ini
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki
………………………………………………………………….. sebagaimana mestinya.
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
Ditetapkan di : Bandar Lampung
Pada Tanggal : 10 September 2017
…………………………………………………………………..
Direktur,
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. dr. Wazni Adila, M.PH
…………………………………………………………………..
Tembusan disampaikan kepada yth :
………………………………………………………………….. 1. Ketua Yayasan Adila
2. Arsip
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
136 5
Lampiran Keputusan Direktur Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung LINGKUNGAN II
Nomor : 60//DIR/AA/PKMD/IX/2017 tentang Panitia PBL-PKMD Akademi
Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2017/2018
Susunan Panitia RT 9 : Pak Kasdu (Ketua RT) RT 10 : Pak Sisyono (Ketua RT)
PBL-PKMD Akademi Kebidanan Adila Purniati (ketua) Nutul Lani P (ketua)
Bandar Lampung Tahun Akademik Eka Septiana Yuli Windati
2017-2018 Dania Yanda Siti Alisah
Mia Listani Desi Ratna
Novi Fitria Meta Wulantika
Pelindung : Yayasan Nadira
Neta Yusefa Elsa Agustina
Penanggung Jawab : Direktur
Yuni Artika Septia Putri
Ketua : Margareta Rinjani, SST., M.Kes
Sekertaris : Meta Endimar S, S.ST, M. Kes RT 11 : Pak Joko (Ketua RT)
Perlengkapan/peralatan : Anis Ekapertiwi., M. Keb Renny Agus S (ketua)
Iin Wahyuni, MTr.Keb Eka Febri
Amir Rahman, SE Lastri Mawati
Sie Humas : Kiki Purnama Sari, S.ST Ratih Dwi
Dita Selviani, STr. Keb Resy Nur H
Konsumsi : Anriyani Rambe, S.Kep Indah
Yuhelva Destri, Amd. Keb., SKM Devi Anggraini
Euis Nurhidayah
Anggota :Septi Restiyana, SST
Oktaria Safitri, SST., M. Kes
Nining Wahyuni, Spd
Ratnawati, SST., M.Kes
Sutriningsih, M.Keb
Nila Qurniasih, M. Keb
Bandar Lampung, 2017

Direktur
dr. Wazni Adila, M.PH
6 135
LINGKUNGAN II Menindaklanjuti surat keputusan Nomor : 60/Dir/A.A/PKMD/IX/2017 Tentang
Panitia PBL-PKMD Akademi Kebidanan Adila Bandar Lampung Tahun
Akademik 2017/2018. dengan ini disampaikan susunan TIM Penyusun buku.
RT 1 : Pak Mukni (Ketua RT) RT 2 : Pak Rambe(Ketua RT)
Putriani Rambe (ketua) Apri Kartika S (ketua)
Jihan Fransisca R Rini Taryati
Lucky Ramadani Reni Arimaseva Susunan tim Penyusun Buku Panduan PBL-PKMD (Pembangunan Kesehatan
Widiasari Juwariah Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Adila Bandar Lampung
Fenti Yosi Titin Sundari Tahun Akademik 2017/ 2018
Susi Anita Elsya Merina
Nur Agustina Lidia Sagita
RT 3 : Pak Iskandar (Ketua RT) RT 4 : PakSopian (Ketua RT)
Lufi Rahma Nur U (ketua) Lisa (ketua)
Tiara Citra D Siska Rosilawati Ketua : Margareta Rinjani, SST., M. Kes
Rini Juwita Anggun Nilam S
Rina Eka G Monica Sekretaris : Meta Endimar S, S.ST, M. Kes
Yuta Velapiana Febra Masa Y
Tensia Sinaya A.Triska N Tim Editing : Muhammad Surni, Amd.Kom
Yessy Ella Vianti Riska Yunita
RT 5 : Pak Dadi (Ketua RT) RT 6 : Pak Edi (Ketua RT)

Elis (ketua) Ayuni (ketua)
Erni Nadia P Anis Fitriana
Neta Firnanda Deta Selpiani
Ayu O Sintia Seoja
Lena Popy Lupita Bandar Lampung, 10 September 2017
Fika Nurjanah Jevira Ketua
Siti Nurjanah Heriza Putri Yani
RT 7 : PakSarpomo (Ketua RT) RT 8 : PakPrayitno (Ketua RT)

Tri Ayu (ketua) Septiade Sartika (ketua)
Seftiyana Yaniska
Adelia Febriyeli Cici Cintia U Margareta Rinjani, SST., M. Kes
Rohmah Lista Nita Andriani
Angelia Diah Dwi L
Endang Dwi Astuti Novita Dwi
Dwi Novitasari Ria Agustina
134 7
KATA PENGANTAR
RT 1 : Pak Irawan (Ketua RT) RT 2 : Ibu Tri (Ketua RT)
Pradilla Jatiningtyas (ketua) Feni Herawati (ketua)
Eliyana Resa Kadek Yuni
Yani Destiana Olin Virantika
Puji syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang mana kita telah Novia Nurhakiki Astuti
diberi taufik dan hidayahNya sehingga buku panduan pengabdian pada Intan Anisa Selvi Novriza
masyarakat untuk mahasiswa dapat terselesaikan. Yuli Yanah Melita Kesumawati
pendidikan Euis Santika Ratih Yuslina
Tugas utama perguruan tinggi selain dan pengajaran adalah melaksanakan RT 3 : Pak Iskandar ( Ketaua RT) RT 4 : PakSlamet (Ketua RT)
penelitian dan pengabdian pada masyarakat yang tercakup dalam Tridharma Frisky Cillia S (ketua) Ratih Hizriyanti (ketua)
Perguruan Tinggi.
Tri Melda Lena Maela Komala S
Secara umum penelitian dan pengabdian pada masyarakat merupakan untaian
Ani Pikria Maya Susanti
sinergi yang menjadi mata rantai yang menghubungkan dunia pendidikan Mardiah Sari Ogana
tinggi dengan masyarakat. Selanjutnya dikembangkan oleh perguruan tinggi Ruspa Armina Siti Fatimah
melalui riset guna mendapatkan peningkatan bagi kehidupan masyarakat. Umi Sholeha Agustin Rahayu
Agustina Rizka Yudha Merry Ayu
Buku panduan ini merupakan sistem dan tata cara yang dikeluarkan oleh RT 5 : Pak Dadi (Pak RT) RT 6 : Pak Mujiono( Pak RT)
lembaga untuk dapat dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Nur’aliyah (ketua) Maryam (ketua)
Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua karena buku ini belum sempurna Dian Yuianti Helika Yolanda S
dan kami mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak, terima kasih. Nedya Ayu P Riski Amalia
Nana Pratiwi Shela Okta
Rhyaninda Axeline J Windiani
Rukun Asri P Hetti Marlinda
Nida Fitriani Iin Sundari
Bandar Lampung,28September 2017 RT 7 : Pak Yulizar (Pak RT)
Direktur Istiqomah (ketua)
Akbid Adila Bandar Lampung Rantika
Devi Rahmadina
Ida Rofiana
Fera Saputri
Rahmawati
dr. Wazni Adila, M.PH
Irma Sukmawati
8 133
PETA LOKASI PKMD DAFTAR ISI
Cover Buku panduan................................................................................ 1
Halaman Judul Buku Panduan PKMD...................................................... 2
Biodata Mahasiswa.................................................................................... 3
SK Direktur............................................................................................... 4
SK Susunan Panitia................................................................................... 6
Kata Pengantar........................................................................................... 8
Daftar Isi.................................................................................................... 9
. I. Pendahuluan.............................................................................. 11
II. Daftar Pemikiran...................................................................... 12
III. Nama Kegiatan....................................................................... 12
IV. Tujuan..................................................................................... 12
1. Tujuan Umum................................................................... 12
2. Tujuan Khusus................................................................... 13
V. Bentuk Kegiatan....................................................................... 13
VI. Setartegi Dalam Pembelajaran................................................ 13
VII. Pesrta..................................................................................... 14
VII. Pelaksanaan........................................................................... 14
IX. Tempat Pelaksanaan............................................................... 14
X. Ruang Lingkup......................................................................... 14
XII. Pembimbing Akademik......................................................... 15
FORMAT PENGKAJIAN DATA MASYARAKAT
I.. Identitas Keluarga.................................................................... 18
II. Faktor Lingkungan................................................................... 18
IV. Komunikas Transfortasi Dan Informasi................................. 21
DATA KESEHATAN IBU......................................................... 21
A. Kesehatan Ibu Hamil............................................................... 23
B. Kesehatan Ibu Nifas(0-40 hari)............................................... 25
C. Ibu Menyusui(≥ 40 hari ≤2 tahun............................................ 27
D. Keluarga Berencana................................................................. 27
NEONATUS (BAYI DAN BALITA)......................................... 28
A. Neonatus (Usia 0-1 tahun).................................................... 28
B. Bayi(1-12Tahun).................................................................... 28
132 9
E. Remaja(Usia >12-18 Tahun)……………………………………… 31 PETA LOKASI PKMD
F. Senium/Menopose (<45-65 Tahun)……………………….……….. 32
G. Lansia(>59-65 Tahun)………………………………………..…… 32
H. Ada Posyandu Lansia Dan Tidak Ada…………………………….. 32
J. Data Sosial Budaya………………………………………………… 34
TABEL WILAYAH PEMBINAAN MASYARAKAT…………………….. 35

Laporan Hasil Peraktek Belajar Lapangan Pembangunan Masyarakat Desa….. 92
Halaman Pengesahan Lapangan Desa………………………………………….. 93
Halaman Pengesahan Lapangan Lingkungan………………………….………. 95
Daftar Isi Mahasiswa…………………………………………………….……. 96
Cover Asuhan Keluarga Binaan……………………………………………..… 98
Asuhan Keluaga Binaan……………………………………………….………. 99
Analisa Data……………………………………...……………………………. 104
Menentukan Prioritas Masalah…………………………………………………. 106
SatuanAcara Penyuluhan………………………………………………………. 112
Rekapitulasi Nilai………………….……………………………………………. 113
Format Nilai Keluarga Binaan………………………………………………….. 114
Format Kegiatan Masyarakat Desa (MMD)………………………….………….. 116
Format Penilaian Implementasi MMD………………………………………….. 117
Format Penilaian Presentasi……………………………………………………... 119
LAMPIRAN TABULASI KUENSIONER…………………………………..… 120
JADWAL PEMBEKALAN PBL.PKMD……………………………………….. 135
JADWAL KEGIATAN MAHASISWA PKMD…………………………………. 136
PETA LOKASI PKMD………………………………………………………… 137
NAMA-NAMA SISWA YANG MENGIKUTI PKMD……………….………... 139
10 131
JADWAL KEGIATAN MAHASISWA PKMD PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
DI KELURAHAN RAJABASA JAYA– BANDAR LAMPUNG PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA
18 September - 08 Oktober 2016 AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2017
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL
09-15 Okt 16 Okt 2017 17-23 Okt 23-28 Okt
2017 2017 2017 I. PENDAHULUAN
1 Penyerahan,
perkenalan, organisasi Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa adalah rangkaian kegiatan
wilayah, pendataan masyarakat yang dilaksanakan atas dasar gotong royong dan swadaya dalam
pendduduk, tabulating
rangka menolong diri sendiri dalam memecahkan masalah untuk memenuhi
& Coding, identifikasi
masalah kebutuhan dan kebutuhannya dibidang kesehatan dan di bidang lain yang berkaitan agar
penentuan prioritas mampu mencapai kehidupan sehat sejahtera.
masalah, mencari
Keluarga binaan
Kebidanan komunitas merupakan bentuk pelayanan atau asuhan langsung
2 - MMD I
- perencanaan kegiatan yang berfokus pada kebutuhan dasar komunitas, ruang lingkup pelayanan
3 - Implementasi MMD I kebidanan di komunitas, meliputi upaya-upaya peningkatan kesehatan
- Implementasi (promotif), pencegahan (preventif), diagnosis dini dan pertolongan tepat
Keluarga Binaan guna, meminimalkan kecacatan, pemulihan kesehatan (rehabilitatif), serta
4 - Pengumpulan hasil kemitraan. Pelaksanaan didasarkan atas kesadaran, kemampuan dan pra
MMD I
- Evaluasi karsa masyarakat sendiri dalam arti kegiatan dimulai dengan mengatasi ma
KeluargaBinaan salah kesehatan yang memang dirasakan oleh masyarakat sendiri. Perenca
5 MMD II naan kegiatan ditetapkan oleh masyarakat secara musyawarah dan mufakat.
6 Konsul laporan MMD Sedangkan pelaksanaan berlandaskan pada peran serta aktif dan swadaya
II dan penyusunan masyarakat memanfaatkan secara optimal kemampuan dan sumber daya
laporan hasil MMD II yang dimiliki masyarakat. Masukan dari luar bersifat melengkapi dan
7 Perpisahan dan menunjang serta tidak mengakibatkan ketergantungan.
penarikan
Praktek belajar lapangan dalam hal ini adalah aplikasi dari mata kuliah yang
meliputi : Askeb I (Kehamilan), Askeb II (Persalinan), Askeb III (Nifas),
Askeb IV (Patologi Kebidanan), Askeb V (Kebidanan Komunitas), Asuhan
Kebidanan Neonatus, Kesehatan Reproduksi dan Pelayanan KB, Ilmu
Kesehatan Masyarakat, Mutu Layanan kebidanan dan Organisasi dan
Manajemen Pelayanan Kesehatan.
130 11
Asuhan Kebidanan Neonatus, Kesehatan Reproduksi dan Pelayanan KB, JADWAL PEMBEKALAN PBL-PKMD
AKBID ADILA BANDAR LAMPUNG
Ilmu Kesehatan Masyarakat, Mutu Layanan kebidanan dan Organisasi dan
TAHUN 2017
Manajemen Pelayanan Kesehatan. Sarana dan prasarana kesehatan,
mengelola pelayanan kebidanan di masyarakat serta mengorganisir peran NO TANGGAL/PUKUL MATERI PEMATERI PENANGGUNG-
JAWAB
serta masyarakat dalam meningkatkan pelayanan KIA di masyarakat.
1 Senin, 02 Oktober
2017
II. DASAR PEMIKIRAN PUKUL : 08.00-10.00 PENGISIAN KUE- SUNARTO Margaret
1. Kegiatan Akademi Kebidanan Adila Bandar Lampung tahun 2017 SIONER
PUKUL : 10.00-12.00 KIKI PURNAMA
2. Perwujudan Tri Dharma Perguruan Tinggi yaitu penelitian dan pengab- PEMETAAN WILAYAH Kelurahan Rajabsa Jaya
PUKUL: 13.00-15.00 EKA AYU
dian kepada masyarakat KESEHATAN LING- SETIONO, SKM,
KUNGAN M.Eng.
3. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan yakni : meningkatkan kesada-
ran kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwu-
jud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya, sebagai inves- 2 Selasa, 03 Oktober
2017
tasi sumber daya manusia yang produktifitas secara sosial dan ekonomi. IIN W.
PUKUL : 08.00-10.00 GIZI KELUARGA Rusiati, SKM, M. KM,
4. UU No. 32 tahun 2013 Tentang Standar Nasional Pendidikan M. Biomed, Sc
PUKUL: 10.00-12.00 ASKEB KOMUNITAS YUHELVA DESTRI,
5. Pengembangan pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) SKM
tahun 1975 yang merupakan wujud operasional dari Primary Health PUKUL 13.00-15.00 IDENTIFIKASI MA-
SALAH EKA AYU, S.ST
Care (PHC) melalui pendekatan edukatif.
3 Rabu, 04 Oktober
2017 1. MARGARET
III. NAMA KEGIATAN SIMULASI PENCACA- 2. EKA AYU
Nama kegiatan ini adalah Praktek Belajar Lapangan Pembangunan Kese- PUKUL : 06.00– SE- HAN JIWA 3. YUHELVA
LESAI 4. GUSRUKA
hatan Masyarakat Desa (PBL - PKMD) AKBID Adila Bandar Lampung Ta-
hun 2017 4 Kamis, 05 Oktober
2017
PUKUL : 08.00-10.00 TABULASI DATA ASNA TARIGAN, Apt, RINA S.

IV.TUJUAN M.Kes
1. Tujuan Umum PUKUL : 10.00-12.00 GAMBARAN UMUM IIN W.
PENYAKIT PUSKESMAS RBI
Mahasiswa Kebidanan Nadira mampu mengaplikasikan Ilmu pengeta- ANGGI
PUKUL: 13.00-15.00 MMD ASNA TARIGAN, Apt,
huan dalam rangka pengabdian kepada masyarakat guna meningkatkan M.Kes
kemampuan masyarakat menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan
dalam rangka meningkatkan mutu hidup.
12 129
KUESIONER DATA 2. Tujuan Khusus
F. .SENIUM/ KLIMAKTERIUM (e’’45– 55 tahun)
2.1 Membantu masyarakat mengidentifikasi masalah kesehatan yang ada
Dan
G. LANSIA (>55tahun), H. ADA POSYANDU LANSIA , I. TIADAK ADA PO- di masyarakat dengan menggunakan metode edukatif, merencanakan
kegiatan, melaksanakan bersama kegiatan yang direncanakan serta
NO A B C D E F G H I J K L mengevaluasi kegiatan kesehatan yang dilakukan.
F. 2.2. Menumbuhkan kesadaran masyarakat akan potensi yang dimilikinya
untuk menolong diri sendiri dalam meningkatkan mutu hidup.
1. 2.3. Mengembangkan kemampuan dan prakarsa masyarakat untuk ber
2. peran serta aktif dan berswadaya dalam meningkatkan
Kesejahteraan sendiri.
3. 2.4.Menghasilkan lebih banyak tenaga-tenaga masyarakat setempat yang
4. mampu, terampil serta mau berperan aktif dalam kegiatan
pembagunan desa.
G.
1. V.BENTUK KEGIATAN
1. Pendataan masyarakat dan mencari keluarga binaan.
2.
2. Tabulasi Data
3. 3. Identifikasi masalah kesehatan dalam masyarakat.
4. Musyawarah Masyarakat desa dan pembuatan perencanaan kegiatan.
4.
5. Menetapkan prioritas masalah kesehatan dalam masyarakat.
H. 6. Pelaksanaan kegiatan.
7. Evaluasi.
1
2 VI. STRATEGI PEMBELAJARAN

3 1. Persiapan
1.1. Administrasi (persiapan kelas dan prosedur perizinan)
4 1.2. Sosial (kontak dengan key person)
5 1.3. Personal (individu dan kelompok)
2. Pelaksanaan
I.
2.1. Penyerahan mahasiswa ke desa
1 2.2..Pendataan dan Pengkajian untuk mengidentifikasi masalah–ma
2 salah kesehatan
3
4
128 13
5
6
2.3. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) untuk merumuskan masalah – KUESIONER DATA
E.e) REMAJA (>12-18 tahun)
masalah kebidanan komunitas dan membuat perencanaan yang ber-
kaitan dengan kebidanan komunitas secara berkesinambungan
2.4. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas sesuai dengan NO A B C D E F G H I J K L
perencanaan yang disusun pada saat MMD

E
2.5. Evaluasi hasil kegiatan yang telah dilakukan
e)
VII.PESERTA 1.
Mahasiswa Akademi Kebidanan Adila Bandar Lampung Tingkat III semes-
2.
ter VI Angkatan Ke– X sebanyak 102 mahasiswa (daftar nama mahasiswa
terlampir). 3.
4.
VIII.PELAKSANAAN
Pelaksanaan PBL – PKMD akan dilaksanakan tanggal 09 Oktober s/d 28 5.
Oktober 2017 6.
IX. TEMPAT PELAKSANAAN 7.

PBL-PKMD Akademi Kebidanan Adila Bandar Lampung akan dilaksana- 8.
kan di kelurahan Rajabasa Jaya, Lingkungan I dan Lingkungan II.
9.
X. RUANG LINGKUP 10
Pelayanan kebidanan dikomunitas, meliputi upaya-upaya peningkatan kese-
11
hatan (promotif), pencegahan (preventif), diagnosis dini dan pertolongan te-
pat guna (kuratif), meminimalkan kecacatan, pemulihan (rehabilitatif), serta 12
kemitraan.
XI. SASARAN
Individu, keluarga, kelompok penduduk dan masyarakat.
14 127
KUESIONER DATA XII. PEMBIMBING AKADEMIK
E.d) ANAK USIA SEKOLAH
Koordinator I : Andriyani Rambe, S. Kep
LK I :
1. Margareta Rinjani, S.ST., M. Kes
NO A B C D E F G H I J K L
2. Yuhelva Destri, SKM
E 3. Septi Ristiana, S.ST
d) 4. Oktaria Safitri, S.ST, M. Kes
5. Nopa Utari, S,ST., M.Kes
1. 6. Andriyani Rambe, S. Kep
2. 7. Meta Endimar, S.ST, M. Kes
3. Koordinator II : Kiki Purnama, S.ST

4. LK II :
1. Gusrika Rambe, M. Keb
5.
2. Sutrinngsih, M. Keb
3. Ratnawati, S.ST., M.Kes
4. Kiki Purnama, S.ST
5. Iin Wahyuni. M, Tr, Keb
6. Nesia Catur Hutami, S.ST, M. Kes
7. Anggi Novita Dewi, S.ST
8. Eka Ayu Septiyana, S.ST
9. Rina Suryani, S.ST, M. Kes
10. Adhesti Novita Xanda, S.S.T, M.Kes
11. Anis Eka Pratiwi, M. Keb
12. Nila Qurniasih, M. Keb\
13. Dita Selvia Adita, M, Tr, Keb
126 15
XIII.TUGAS MAHASISWA KUESIONER DATA
E.c) NEONATUS, BAYI DAN BALITA
1. Membuat laporan kegiatan individu, asuhan kebidanan komunitas (BALITA 1-5 tahun)
keluarga intensif/ binaan dengan ketentuan sbb:
1.1. Penentuan KK intensif harus persetujuan dosen pembimbing
1.2. Sistematika laporan harus sesuai kegiatan
E
1.3 Membuat laporan Asuhan Keluarga Binaan c)
1.4. Laporan hasil diserahkan ke Akademik tanggal 01 Desember 2017
1.5. Lampiran : 1.
1.5.1 Satuan acara penyuluhan
2.
1.5.2 Leaflet
1.5.3 Dokumentasi 3.
4.
2. Membuat laporan kegiatan kelompok desa. Disusun dalam bentuk keti-
kan spasi 1,5 kertas HVS A4 dengan sampul warna hijau. Rangkap 4 5.
(Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung, Kelurahan, Puskesmas,dan 6.
Akademik)
Lampiran : 7.
1. Daftar nama mahasiswa 8.

2. Struktur organisasi desa
9.
3. Susunan panitia Mahasiswa
4. Peta wilayah desa 10
5. Jadwal kegiatan
11
6. POA hasil MMD (dalam bentuk tabel)
7. Format-format 12
a.format pengumpulan data keluarga
13
b. format pengumpulan data masyarakat
c. format pengumpulan data Puskesmas 14
8. Undangan musyawarah masyarakat desa
9. Daftar hadir kegiatan
10. SAP (Satuan Acara Penyuluhan) Implementasi
16 125
XIV.PENILAIAN MAHASISWA
KUESIONER DATA
E.b) NEONATUS, BAYI DAN BALITA Penilaian meliputi beberapa aspek sbb :
(BAYI 1-12 bulan) 1. Penilaian Kegiatan PBL-PKMD (60%)
a. Asuhan Kebidanan Keluarga Binaan (40%)
b. Musyawarah Masyarakat Desa I (10%)
E c. Musyawarah Masyarakat Desa II (10%)
b) d. Implementasi MMD (40%)
1. 2. Penilaian Presentasi (40%)

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11
12
13
14
15
16
124 17
KUESIONER DATA
Tanggal Pendataan : E.a) NEONATUS, BAYI DAN BALITA
AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG (NEONATUS 0-1 bulan)
Jl. SOEKARNO HATTA BAY PASS RAJABASA BANDAR LAMPUNG
pNO A B C D E F G H I J K L
IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga : …………………………………………...
E.
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Umur : ……………………………………………. a)
Agama : …………………………………………….
Suku Bangsa : ……………………………………………. 1.
Pendidikan : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………. 2.
Aalamat : RT………RW………No…….Desa:
3.
2. Anggota Keluarga
4.
No Nama Umur Sex Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket.
Keluarga 5.
6.
7.
8.
9.
3. Status Kesehata Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)
No Nama Umur Sex Jenis Pen- Tempat Berobat

yakit
18 123
KUESIONER DATA 4. Status Kesehata Keluarga Saat Survey Terakhir (Semua Jenis Penyakit)
VI. D. KELUARGA BERENCANA No Nama Umur Sex Jenis Pen- Tempat Berobat
yakit
VI.
D.
1.
2.
3.
4. 5. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga

Suami Istri Suami & Istri Lain – lain
5.
6. Kematian Dalam Setahun Terakhir :
6. No Nama Bulan dan tahun Sex Sebab Kematian Keteran-
kematian gan
7.
8.
9.
10 DATA KESEHATAN IBU

1. Ibu Hamil:
11 a. Riwayat kehamilan : HPHT ………………………..
Umur Kehamilan : …………………………….. Tafsiran Partus : ………………
12 ( ) TrimesterI (0-14 minggu) ( ) TrimesterII ( 15-28 minggu) ( ) Trimester III (29-lahir)
Diagnosa : Ibu : G ………P ……..A …..

Janin : …………………..
b. ANC : ( ) Ya, ( ) tidak. Bila ya apakah :

( ) Lengkap (minimal 4x/sesuai usia kehamilan)
( ) Tidak Lengkap (kurang dari 4 x/lewat jadwal waktu yang telah ditentukan
Dimana kebiasaan periksa hamil
( ) RS/PUSKESMAS ( ) Dokter/Bidan Praktek
( ) POLINDES ( ) POSYANDU
Bila tidak ANC ALASANNYA :
( ) Tidak tahu ( ) Tidak mau ( ) Jarak pelayanan kesehatan jauh
Lain-lain (sebutkan) ……………………………………………………………..
122 19
c. Imunisasi TT
( ) Lengkap (minimal 2x/sesuai usia kehamilan) KUESIONER DATA
( ) Tidak Lengkap (kurang dari 2x) VI. C. IBU MENYUSUI (>40hari-2tahun)
( ) Tidak imunisasi
Alasan tidak imunisasi : ( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau NO A B C D E F G H I J K L
( ) Yan-Kes jauh ( ) Lain-lain (sebutkan) ……………………
d.Faktor resiko kehamilan VI.
( ) Ada, sebut- C.
kan………………………………………………………………….
( ) Tidak ada
1.
e.Keadaan gizi ibu hamil
1.Makanan yang dipantang selama hamil: (sebutkan) …………………………
2.
2.LILA ………………………..cm
3.Kesimpulan status gizi ibu …………………………………..
3.
Anemia ibu hamil : ( ) Ya ( ) Tidak Hb terakhir : …….gr%
f.Rencana Persalinan
4.
( ) Nakes ( ) Non Nakes
Alasan: ………………………………………………………………………………..
2. Neonatus
a. Status pemeriksaan neonates :
( ) lengkap
( ) tidak lengap
( ) tidak sama sekali
b. Alasan tidak periksa sama sekali :
( ) tidak tahu
( ) Yan-Kes jauh
( ) tahu tapi tidak mau
3. Ibu nifas
a. Ibu nifas hari ke …………………………. hari/minggu.
b. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas? ( ) ya ( ) Tidak
c. Bila ya, berapa kali? ………………..kali
d. Tempat pemeriksaan : ( ) RS ( ) PUSKESMAS
( ) Bidan Praktek ( ) POLINDES
Bila tidak periksa alasan :
( ) tidak tahu ( ) Yan-Kes jauh ( ) tahu tapi tidak mau
e. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak.
Bila tidak apa alasannya (sebutkan) …………………………………………..
f. Obat-obatan yang diminum saat ini : ( ) Vit.A ( ) Fe
Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………
g. Apakah ibu melakukan perawatan puerperium: ya tidak
Bila ya, bagaimana cara melakukannya: ( ) Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasan ( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
20 121
KUESIONER DATA 4. Ibu Bersalin : (umur anak terakhir 0-1 tahun)
VI.B. KESEHATAN IBU NIFAS (0-40 hari) a. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Petugas Kesehatan ( ) Dukun Terlatih
( ) Dukun tidak terlatih Lain-lain (sebutkan) ……………………….
Aalasan bersalin dengan dukun ………………………………………………….
b. Tempat Bersalin :
VI. ( ) Sarana kesehatan ( ) Rumah
B. Lain-lain (sebutkan) ………………………………..
1. Alasan bersalin di rumah/rumah dukun …………………………………..………….
2.
3. 5. Ibu menyusui (umur anak terakhir 0-1 tahun) :
4. a. Apakah ibu menyusui bayinya ? ( ) Ya ( ) Tidak
5. b. Keadaan gizi ibu menyusui : Berat badan ibu : ……………………………..Kg
6. c. Makanan yang dipantang selama menyusui ………………………………………………..
7. d. Penampilan ibu menyusui :
8. ( ) Tampak sehat
9. ( ) Kurang sehat ( ) Tidak sehat
10. e. Kadar haemoglobin : ( ) < 12 gr/% ( ) 12-14 gr % ( ) > 14 gr/%
11. f. Apakah ibu melakukan perawatan payudara : Ya/Tidak
12. Jika ya, bagaimana melakukan : ( ) Benar ( ) Salah
I3. Jika tidak, alasannya : ( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
14.
15. 6. Sistem reproduksi ibu :
16. a. PMS/STD
17. apakah ada keluhan ( ) keputihan ( ) Rasa gatal pada kemaluan
19 ( ) masalah hubungan sexsual ( ) Keluhan buang air kecil
20 Apakah sudah berobat? ( ) Ya ( ) Tidak,
21 Jika tidak alasannya apa ?……………………………………………………………
22 Jika sudah berobat kemana ……………………………………………………………
23 b. Menopause : ( ) Ya ( ) Tidak,
24 Bila ya, sudah berapa lama ……………………………………….
25. Adakah keluhan sebelum menopause ? ( ) ya ( ) tidak,
Bila ya apa keluhannya ………………………………………………………………
7. Keluarga berencana :
a. Akseptor KB : Ya/tidak, bila tidak apa alasannya ….…………………………………
b. Bila ya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan :
( ) Pil ( ) Suntik ( ) IUD ( ) Susuk
( ) Kondom ( ) MOW/MOP, Lain-lain, sebutkan ……………….
c. Berapa lama memakai alat kontrasepsi?................................................................
d. Tepat pelayanan KB di : ( ) Bidan/dokter, ( ) RB ( ) RS
( ) Puskesmas ( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………….
120 21
DATA KESEHATAN BAYI KUESIONER DATA
1. Status gizi VI. A. KESEHATAN IBU HAMIL
a. BB : ……………………Kg, PB : ………………….Cm (Waktu lahir)
b. BB : ……………………Kg, PB : ………………….Cm (saat pendataan)
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, apakah : ( ) Teratur (12x/sesuai usia) ( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan : ( ) Posyandu ( ) Puskesmas/Fasilitas kesehatan lain
Bila tidak, Alasan : VI.
( ) Tidak tahu ( ) Yankes jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk A.
( ) Tahu tapi tidak mau 1.
2.
2. Status imunisasi : 3.
4.
Bayi BCG HB DPT Polio Campak Lengkap/ 5.
TDK 6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
I3.
Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan : 14.
( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kes jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk 15
( ) Tahu tapi tidak mau 16.
17.
3. KMS 19
a. Apakah mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak 20
b. Bila ya, KMS terisi ( ) Ya ( ) Tidak 21
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak 22
Bila Ya, apakah : ( ) Teratur (12x/sesuai usia) ( ) Tidak teratur 23
Dimana Tempat penimbngan : ( ) Posyandu 24
( ) Puskes,as/Fasilitas kesehatan lain 25
Bila tidak, Alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) Yan-Kes jauh, 26
( ) Tahu, tapi ibu sibuk ( ) Tahu tapi tidak mau 27
4. Makanan yang diberikan kepada bayi

a. Status pemberian ASI : ( ) Masih diberikan, ( ) Tidak diberikan
Jika tidak, alasan : ( ) tidak tahu ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau
( ) Asi sedikit/terhenti ( ) ibu menderita suatu penyakit
b. Kesuaian jenis makanan bayi (MPASI) dengan usia saat diberikan :
( ) Sesuai ( ) Tidak sesuai
Jika tidak sesuai, alasan : ( ) Tidak tahu
( ) Kebiasaan/tradisi setempat
( ) Lain-lain, (sebutkan) ………………………………………………………….. 22 119
KUESIONER DATA 5. Kesan terhadap bayi pada saat pendataan ………………………………………
V. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL Status Gizi ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
6. Apakah Bayi disusui ? ( )Ya ( ) Tidak

NO A B C D E F G H I J K L Bila ya, berapa lama akan disusui ( ) < 2 tahun ( ) 2 tahun
( ) > 2 tahun
V. Bila tidak alasannya ………………………………………………………………
1. 7. Pemberian Pasi
( ) Sebelum 4 bulan, alasan …………………………………………………….
2. ( ) Setelah 4 bulan
3. DATA KESEHATAN BALITA

1. Status gizi
4. a. BB : ……………………Kg, PB : ………………….Cm (Waktu lahir)
b. BB : ……………………Kg, PB : ………………….Cm (saat pendataan)
5. c. Apakah balita sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
6. Tempat penimbangan : ( ) Posyandu ( ) Puskesmas/Fasilitas kesehatan lain
Bila tidak, Alasan :
7. ( ) Tidak tahu ( ) Yankes jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
8.
2. Status Imunisasi :
9.
Bayi BCG HB DPT Polio Campak Lengkap/
10. TDK
11.
12.
I3.
Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan :
14. ( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kes jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
15.
3. KMS
a. Apakah mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, KMS terisi ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Dimana Tempat penimbngan : ( ) Posyandu
( ) Puskes,as/Fasilitas kesehatan lain
Bila tidak, Alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) Yan-Kes jauh,
118 ( ) Tahu, tapi ibu sibuk ( ) Tahu tapi tidak mau 23
ANAK USIA SEKOLAH (5-12 )TH KUESIONER DATA
1. Adakah anak usia sekolah dalam keluarga? FAKTOR LINGKUNGAN (PEMBUANGAN SAMPAH), KEPEMILIKAN KAN-
(1) Ada (2) Tidak DANG TERNAK , PEMBUANGAN TINJA, KOMUNIKASI DAN TRANSPOR-
2. Apakah sudah mendapat imunisasi Booster?
(1) Ya (2) Tidak NO A B C D E F G H I J K L
3. Bila ya, berapa kali?
(1) 1 kali (2) 2 kali II
4. Adakah anak yang sakit saat ini? D
(1) ada (2) Tidak
1.
5. Bila ada, jenis keluhannya?
(1) Febris (4) Sesak nafas 2.
(2) Diare (5) Alergi
(3) Batuk pilek
II E
REMAJA (usia > 12 – 18 tahun)
1. Adakah remaja dalam keluarga? 1.
(1) ada (2) Tidak
2. Adakah keluhan saat menstruasi?
2.
(1) ada (2) Tidak
3. Jika ada, keluhannya? 3
(1) Pusing (4) Obesitas
(2) Haid terganggu (5) Keputihan II F
(3) Mual 1
4. Apakah aktif dalam organisasi?
(1) Ya (2) Tidak 2
5. Bila tidak, alasannya?
3
(1) Malu (3) Merasa tidak perlu
(2) Tidak ada waktu (4) Tidak ada wadahnya IV
6. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi?
(1) Tahu (2) Tidak Tahu 1
7. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi? 2
(1) Tahu (2) Tidak Tahu
8. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual?
9.. Apakah remaja mengetahui tentang akibat penggunaan NAPZA?
24 117
KUESIONER DATA 10. Adakah remaja yang sakit saat ini?
FAKTOR LINGKUNGAN (SUMBER AIR DAN LIMBAH) (1) Ada (2) Tidak
11. Jika ada, jenis keluhannya?
NO A B C D E F G H I J K L (1) Fibris (4) Sesak nafas
(2) Diare (5) Alergi
(3) Batuk pilek
II
12. Perilaku hidup tidak sehat pada remaja?
B.
(1) merokok (4)tidak menjaga personal hygine
(2) miras
1.
(3) konsumsi makanan tidak sehat
SENIUM ATAU MENOPAUSE (<45 - > 65 tahun)
2.
1. Adakah ibu yang sudah senium/klimakterium dalam keluarga?
(1) ada (2) Tidak ada
3.
2. Jika ada,, berapa usianya?
(1) < 45 tahun (2) > 65 tahun
4.
3. Apakah ibu mengalami keluhan?
(1) Ya (2) Tidak
5.
4. Jika ya, jenis keluhan?
(1) Nyeri sendi/tulang
6.
(2) Hot fluses (panas di dada)
(3) Emosi stabil/irritable
7.
(4) Kekakuan otot
(5)Kering daerah vagina (dispareunia)
(6) Pandangan kabur
II
LANSIA (> 59 - > 65 tahun)
C.
1. Adakah lansia dalam keluarga ini?
(1) Ada (2) Tidak
1.
2. Jika ya, usia berapa?
(1) > 59 (2) > 65 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita sakit?
2. (1) sakit (2) Tidak sakit
4. Bila sakit, jenis keluhannya?
(1) Sesak nafas (6) Gatal
3. (2) febris (7) Diare
(3) Nyeri tulang/sendi (8) Konstipasi
(4) Pusing (9) Lain-lain ; sebutkan
(5) Batuk pilek
116 25
Bila ada Posyandu Lansia KUESIONER DATA
1. Apakah lansia mengunjungi Posyandu? STATUS EKONOMI DAN FAKTOR LINGKUNGAN (PERUMAHAN)
(1) Ya (2) Tidak
2. Jika ya, bagaimana frekuensi kunjungannya?
(1) Rutin (2) Tidak rutin NO A B C D E F G H I J K L
3. Jika tidak, alasannya?
(1) Tidak tahu manfaat (3) Tidak ada sarana II
(2) Merasa tiadak perlu A
4. Apakah lansia memiliki KMS?
(1) ada (2) Tidak
5. Bila tidak, alasannya? 1.
(1) Tidak tahu (3) Tidak ada sarana/tidak diberi nakes
(2) Merasa tidak perlu 2.
Bila tidak ada Posyandu Lansia 3.
1. Apakah lansia rutin memeriksakan kesehatannya?
(1) Ya (2) Tidak 4.
2. Jika ya, dimana?
5.
(1) Sarana pelayanan kesehatan (2) Alternatif
3. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari? 6.
(1) Mandiri (3) Dengan bantuan penuh
7.
(2) Dengan bantuan minimal
4. Perilaku hidup yang tidak sehat pada lansia? 8.
(1) Merokok (3) Mengkonsumsi makanan tidak sehat
(2) Miras (4) Tidak menjaga personal hygiene 9.
5. Apakah ada resiko tinggi pada lansia? 10
(1) ada (2) Tidak
6. Bila ada, jenisnya?
(1) Lansia dengan penyakit
(2) Lansia dengan umur > 70 tahun dan hidup sendiri
26 115
DATA LINGKUNGAN
1. Perumahan
Ventilasi : Baik Cukup Kurang
Lantai rumah Tanah Ubin Semen Kayu/Papan
2. Sumber Air Bersih :

Sumur/Pompa Mata air Sungai Lain-lain
Kondisi air:
LAMPIRAN TABULASI Memenuhi syarat kesehatan
KUESIONER DATA Tidak memenuhi syarat kesehatan
3. SPAL
Selokan / Got Empang Sembarangan
4. Pembuangan Tinja :
Septik tank Cubluk Cemplung
Sungai/selokan Sembarang tempat
5. Kandangf : Ada/tidak Jenis binatang ……………………………….
FASILITAS/SARANA KESEHATAN
1. Apakah di desa ini ada dana sehat? ( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Jika ada apakah keluarga ikut serta.
( ) Ya ( ) Tidak, alasan …………………………………….
3. Apakah di desa ini ada polindes? Ada/tidak ada.
4. Jika ada, apakah keluarga memanfaatkan
( ) Ya ( ) Tidak, alasan …………………………………….
5. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan : …………………………………….Cm
6. Jarak transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan, (piliha salah satu)
( ) Angkutan kota ( ) ojek
( ) jalan kaki ( ) Lain-lain (sebutkan), …………………………
114 27
AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG
DATA SOSIAL BUDAYA Jl. Soekarno Hatta Bay Pass Raja Basa Bandar Lampung
a.Sarana Peribadatan Telp/fax (0721) 783116
1. Jumlah Masjid e-mail : akbid.adila@yahoo.co.id
2. Jumlah Gereja
3. Jumlah Pura
4. Jumlah Vihara
5. Jumlah Klenteng No NILAI (0 -2)
b. Pemeluk Agama Atau Kepercayaan ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Agama/ kepercayaan jumlah %
Komponen
Islam 1. Kedisiplinan
Kristen 2. Tanggung jawab
3. Inisiatif dan kreatifitas
Katolik penampilan
4.
Hindu 5. Kebenaran dan ketepatan materi
Budha Kebenaran dan ketepatan dalam pengkajian
6.
data
Kong huchu Kebenaran dan ketepatan menentukan analisa
7.
data
8. Kebenaran dan ketepatan menentukan diagnosa
Kebenaran dan ketepatan menentukan prioritas
9.
masalah
10. Kebenaran dan ketepatan menentukan scoring
Kebenaran dan ketepatan menentukan
11.
perencanaan
Kebenaran dan ketepatan menentukan
12.
implementasi
13. Evaluasi
14. Kemampuan menalar pertanyaan
15. Kejelasan menjawab
16. Jawaban berdasarkan kasus dan teori
TOTAL
FORMAT PENILAIAN PRESENTA

Total : Jumlah Nilai/32 X 100
Pembimbing
(------------------------------)
NB:
28 113
3. Pelaksanaan pendidikan kesehatan AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG
Persiapan FORMAT PENGKAJIAN
DATA WILAYAH PEMBINAAN KESEHATAN MASYARAKAT
Menyusun SAP
Media sesuai sasaran 1. DATA UMUM
A. GEOGRAFI
Media sesuai metode 1. Peta Wilayah Binaan
Media sesuai materi 2. Batas-batas wilayah
Utara : ………………………..
Mempersiapkan klien dan lingkungan Selatan : …………………………
Pelaksanaan Timur :…………………………
Barat :…………………………
Mengulang kontrak Luas wilayah :………………………Ha
Menjelaskan tujuan 3. Pembagian administrasi daerah :
a. Jumlah Desa :…………………………
Kejelasan penyampaian materi b. Jumlah Dusun :…………………………
Penggunaan media c. Jumlah RW :………………………….
d. Jumlah RT :…………………………
Menguasai materi
Memotivasi keterlibatan klien B. DEMOGRAFI
Evaluasi TABEL TABULASI

Memberi kesempatan klien untuk bertanya
TABEL 1 : DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN USIA
Melakukan pengulangan dari materi yang telah Crostab : Jumlah penduduk
disampaikan
4. Penggunaan waktu efektif NO PENGGOLONGAN UMUR JUMLAH (%)
Responsi 1. 1-28 HARI (NEONATUS)
5. Kemampuan memahami pertanyaan 2. 1-12 BULAN (BAYI)
Kejelasan menjawab 1-5 TAHUN (BALITA)
3.
Sistematika jawaban 6-12 TAHUN (SEKOLAH)
4.
Total score= nilai akhir/112x100=…. 13-19 TAHUN (REMAJA)
5.
6. 20-30 TAHUN (PRODUKTIF)
7. > 30-45 (PREMENOPAUSE)
Pembimbing 8. > 45-58 TAHUN (MENOPAUSE)
9. 59-65 (PASCA MENOPAUSE)
10. > 65 TAHUN (SENIUM/LANSIA)

(------------------------------) TOTAL
112 29
TABEL 2 : DISTIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS KELAMIN FORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI MMD
Crostab : Tab 1 MAHASISWA PBL PKMD
NO. JENIS KELAMIN JUMLAH (%)
1. LAKI-LAKI Nama mahasiswa : ------------------------------------------------------
2. PEREMPUAN N.I.M : ------------------------------------------------------
TOTAL Pembimbing : ------------------------------------------------------
TABEL 3 : DISTRUSI PENDUDUK BERDASARKAN STATUS BEKERJA

Crostab : TAB 1 (7) No Score Nilai
Aspek Penilaian 1 2 3 4
NO. STATUS BEKERJA JUMLAH (%)
BEKERJA Sikap mahasiswa
1.
TIDAK BEKERJA kedisplinan
2.
1. tanggung jawab
TOTAL
Penampilan saat responsi (performence)
TABEL 4 : DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN Inisiatif dan kreatifitas
Crostab : TAB 3 Kinerja Kelompok
NO. JENIS PEKERJAAN JUMLAH (%) Mempersiapkan pertemuan warga dengan baik
PEGAWAI NEGRI SIPIL Berkomunikasi efektif dalam kelompok
1.
(PNS)
Berkomunikasi efektif dengan target
2. KARYAWAN SWASTA 2. komunitas melibatkan target komunitas dalam
3. WIRASWASTA
kegiatan (sesuai dengan tahapan)
Anggota kelompok bertugas sesuai peran
4. PETANI masing-masing
5. PEDAGANG Melakukan tugas sesuai dengan perencanaan
6. BURUH Evaluasi proses kegiatan
7. ABRI/POLISI
8. BUMN
9. PENSIUNAN
TOTAL
30 111
FORMAT PENILAIAN TABEL 5 : DISTRIBUSI BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN
KEGIATAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) Crostab : Jumlah penduduk/ TAB 1
NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH (%)

Nama mahasiswa : ---------------------------------------------- TIDAK PERNAH SEKOLAH
1.
N.I.M : ----------------------------------------------- 2. BELUM SEKOLAH
Pembimbing : ----------------------------------------------- 3. TIDAK TAMAT SD
4. BELUM TAMAT SD
5. TAMAT SD/SEDERAJAT
No Score Nilai 6. BELUM TAMAT SLTP
Aspek Penilaian 7. TAMAT SLTP/SEDERAJAT
1 2 3 4
8. BELUM TAMAT SLTA
Persiapan Tempat 9. TAMAT SLTA/SEDERAJAT
BELUM TAMAT
Persiapan AVA 10.
PERGURUAN TINGGI
Menyampaikan Tujuan Pokok Kegiatan TAMAT PERGURUAN
11.
TINGGI/SEDERAJAT
Kejelasan dalam Penyampaian materi
TOTAL
Ketepatan Waktu
TABEL 6 : DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN PADA
Kemampuan memahami pertanyaan STATUS KEPEMILIKAN
Crostab : Jumlah KK
Kemampuan menyampaikan argumentasi
Ketepatan menjawab seesuai dengan teori NO. STATUS KEPEMILIKAN JUMLAH (%)
Kemampuan melibatkan audiens dalam MMD 1. MILIK SENDIRI
Kemampuan menyimpulkan hasil diskusi KONTRAK
2.
Total Score 3. NUMPANG
Nilai Akhir = ∑score X 100 TOTAL
40
TABEL 7 : DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN JENIS BANGUNAN
Crostab : Jumlah KK
NO. JENIS BANGUNAN JUMLAH (%)
Pembimbing 1. PERMANEN
2. SEMI PERMANEN
3. NON PERMANEN
(------------------------------) TOTAL
110 31
TABEL 8: DISTRIBUSI BERDASARKAN ADANYA VENTILASI AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG
Crostab : Jumlah KK Jl. Soekarno Hatta Bay Pass Raja Basa Bandar Lampung
Telp/fax (0721) 783116
NO. VENTILASI JUMLAH (%)
e-mail : akbid.adila@yahoo.co.id
1. ADA
2. TIDAK ADA
REKAPITULASI NILAI
TOTAL AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG
TABEL 9 : DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN

VENTILASI
Crostab: TAB 8 (1)
NO. KEADAAN VENTILASI JUMLAH (%)
KURANG BAIK (<20 % LUAS
1.
LANTAI) NO ASPEK PENILAIAN PERSENTASE
2. BAIK (>20 % LUAS LANTAI) Penilaian Kegiatan PBL-PKMD (60%) 60%
TOTAL 1. Asuhan kebidanan keluarga binaan (40 %)
Musyawarah Masyarakat Desa I (10 %)
TABEL 10 : DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN PEMANFAATAN VEN-
TILASI Musyawarah Masyarakat Desa II (10%)
Crostab: TAB 8 (1) Implementasi MMD 40 %
NO. PEMANFAATAN VENTILASI JUMLAH (%) 2 Penilaian Presentasi (40%) 40%
1. YA
NILAI AKHIR
2. KADANG- KADANG
3. TIDAK
Nama mahasiswa : ----------------------------------------------
TOTAL
N.I.M : -----------------------------------------------
Pembimbing : -----------------------------------------------
Konversi nilai :
Nilai 79 – 100 : A
Nilai 68 – 78 : B
Nilai 56 – 67 : C
Nilai 45 – 55 : D
Nilai 35 – 44 : E
32 109
SATUAN ACARA PENYULUHAN
TABEL 11: DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN
Topik :
KEADAAN PENCAHAYAAN
Subtopik : Crostab: Jumlah KK
Hari/Tanggal :
KEADAAN PENCAHA-
Waktu : NO. JUMLAH (%)
YAAN
Penyuluh/pembicara : BAIK (>2.5M DARI JARAK
Peserta/Sasaran : 1.
PANDANG)
Jumlah : KURANG BAIK (<2,5M
2.
Tujuan Umum : DARI JARAK PANDANG)
Tujuan Khusus : TOTAL
Materi :(disesuaikan dengan tujuan khusus)
Metode :
TABEL 12 : DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN VEKTOR
Media : PENYAKIT
Kegiatan Tidak ada crostab
Lampiran Materi (Pendahuluan, materi, kesimpulan) NO. VEKTOR PENYAKIT JUMLAH (%)
Evaluasi(Soal,Jawaban)
1. LALAT
Sumber Materi
2. NYAMUK
No Materi Kegiatan
3. KECOA
1 Pembukaan 1.Menjelaskan pertemuan dengan
(Batasi waktu ±3-5 Menit) mengucapkan salam 4. ANJING
2.Menjelaskan tujuan umum dan 5. UNGGAS
tujuankhusus
3.Menjelaskan waktu/kontrak waktu 6. KUCING
4.Memberikan sedikit gambaran 7. TIKUS
mengenai informasi yang akan
Disampaikan TOTAL
2 Proses Isi materi penyuluhan
(Batasi Waktu ±20-30 Menit) 1. Menjelaskan tentang pengertian TABEL 13 : DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KEBERSIHAN
2. Menjelaskan tentang tujuan RUMAH
3. Menjelaskan tentang berbagai Crostab: Jumlah KK
Macam metode
4. Menjelaskan tentang kelebihan NO. KEBERSIHAN RUMAH JUMLAH (%)
1. BERSIH
3 Evaluasi 1.Memberikan soal secara lisan
(Batasi Waktu ±10-15 Menit) kepada peserta 2. TIDAK BERSIH
2.Pesertamengerti seluruh materi
penyuluhan TOTAL
4 Penutup Penyuluh mengucapkan terima kasih
(Batasi Waktu± 3-5 Menit) dan mengucapkan salam
108 33
3 Kurangn Setelah dilakukan a.Memberitah a.Tanggal 12 mei Keluarga Bp.D
TABEL 14 : DISTRIBUSI KEBERSIHAN PERUMAHAN PENDUDUK BERDASAR- ya penyuluhan u kepada 2010 pukul mengerti dan
KAN PENYEBAB KETIDAKBERSIHAN pengeta kesehatan tentang keluarga 14.00 mampu
Crostab : Tab 13 (2) huan bahaya merokok tentang menjelaskan mengungkapka
tentang diharapkan keluarga zat-zat zat-zat yang n penjelasan
NO. PENYEBAB JUMLAH (%) bahaya Bp.D mengerti yang terkandung tentang
1. BANYAK SISA MAKANAN merokok tentang terkandun didalam kebersihan
a.Zat-zat yang g didalam rokok lingkungan
2. DEBU terkandung rokok b.Tanggal 12 mei yang meliputi:
3. SAMPAH didalam rokok b.Memberitah 2010 pukul a.Zat-zat yang
b.Efek dari rokok u kepada 14.20 terkandung
TOTAL c.Upaya keluarga menjelaskan didalam
pencegahan tentang efek dari rokok
agar tidak efek dari rokok b.Efek dari
TABEL 15 : DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEBERSI- terkena asap rokok c.Tanggal 12 mei rokok
HAN PEKARANGAN RUMAH rokok c.Memberitah 2010 pukul c. Upaya
Crostab : Jumlah KK u kepada 14.40 pencegahan
keluarga menjelaskan agar tidak
NO. KEBERSIHAN HALAMAN JUMLAH (%) tentang upaya terkena asap
BERSIH upaya pencegahan rokok.
1. pencegaha agar tidak
2. TIDAK BERSIH n agar terkena asap
tidak rokok.
TOTAL terkena
asap
rokok
TABEL 16 : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN SUMBER AIR
Crostab : Jumlah KK
NO. SUMBER AIR JUMLAH (%)
1. SUMUR GALI
2. SUMUR BOR
3. LEDENG
4. SUNGAI
TOTAL
TABEL 17 : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENYIMPANAN

AIR
Crostab : Jumlah KK
NO. CARA PENYIMPANAN AIR JUMLAH (%)

1. TERTUTUP
2. TERBUKA
TOTAL
34 107
2 Kurangn Setelah dilakukan a.Memberitah a.Tanggal 11 mei Keluarga
ya penyuluhan u kepada 2010 pukul memahami dan TABEL 18 : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PENGURASAN TEMPAT
menjaga kesehatan kesehatan keluarga 13.00 mampu PENAMPUNGAN
kebersih tentang pentingnya tentang menjelaskan mengungkapkan Crostab : Jumlah KK
an diri, menjaga kebersihan pengertian kepada menjelaskan
rumah diri, rumah dan kebersiha keluarga tentang NO. PENGURASAN PENAMPUN- JUMLAH (%)
dan lingkungan n diri, Bp.D tentang kebersihan diri, GAN AIR
lingkung diharapkan keluarga rumah dan kebersihan rumah dan 1. SETIAP HARI
an Bp.D mengerti dan lingkunga diri, rumah lingkungan
memahami tentang : n dan meliputi: 2. < 7 HARI
a. Pengertian tentang b.Memberitah lingkungan. a.Pengertian
3. > 7 HARI
kebersiahan u kepada b.Tanggal 11 Kebersihan
lingkungan keluarga mei 2010 lingkungan 4. TIDAK PERNAH DILAKU-
b.Dampak buruk tentang puku 13.00 b.Dampak KAN
dari kurangnya dampak menjelaskan kurangnya
TOTAL
kebersihan diri, buruk dari kepada kebersihan diri,
rumah dan kurangnya keluarga rumah dan
lingkungan kebersiha tentang lingkungan
c.Cara menjaga n diri, dampak c.Cara menjaga TABEL 19 : DISTRIBUSI PENAMPUNGAN AIR BERDASARKAN JENTIK NYA-
lingkunagn rumah dan buruk dari lingkungan MUK
rumah lingkunga kurangnya rumah Crostab : Jumlah KK
n kebersihan NO. JENTIK NYAMUK JUMLAH (%)
c.Memberitah diri, rumah
u keluarga dan 1. ADA
Bp.D lingkungan TIDAK
bagaiman c.Tanggal 11 mei 2.
a cara 2010 pukul TOTAL
menjaga 13.40
kebersiha menjelaskan
n kepada TABEL 20 : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENGGUNAAN
keluarga AIR MINUM
Bp.D tentang Crostab : Jumlah KK
cara menjaga
kebersihan PENGGUNAAN AIR MI-
NO. JUMLAH (%)
diri, rumah NUM
dan DIMASAK
1.
lingkungan
2. TIDAK DIMASAK
TOTAL
106 35
TABEL 21 : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KUALITAS AIR SUM- D. Penentuan prioritas masalah
BER AIR Penentuan prioritas masalah berdasarkan score tertinggi:
2/3
Crostab : Jumlah KK 1. Ibu tidak memahami alat kontrasepsi :4
2/3
2. Kurangnya menjaga kebersihan diri, rumah dan lingkungan :2
NO. KUALITAS AIR JUMLAH (%) 2/3
3. Kurangnya pengetahuan tentang bahaya merokok :2
1. TIDAK SEHAT
Asuhan kebidanan pada keluarga Bp.D
2. SEHAT
N MASAL TUJUAN RENCANA IMPLEMENTAS EVALUASI
TOTAL
O AH KEBIDANA I
KEBID N
TABEL 22 : DISTRIBUSI PEMBUANGAN LIMBAH BERDASARKAN JARAK ANAN
DENGAN SUMBER AIR
Crostab : Jumlah KK
NO. JARAK JUMLAH (%)
1 Ibu tidak Setelah dilakukan a.Memberitah a. Tanggal 10 mei Tanggal 12 mei
1. KURANG 10 METER memaka penyuluhan kes ukan 2010 pukul 2010 pukul
LEBIH 10 METER i alat ehatan tentang kepada 11.30 15.30 Ibu
2. kontrase pentingnya keluarga menjelaskan mengerti dan
TOTAL psi kontrasepsi, tentang kepada Ny.N mampu
diharapkan Ny. N pengertian tentang mengungkapka
mengerti, KB pengertian KB n penjelasan
TABEL 23 : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN SALURAN PEMBUAN- memahami: b.Memberitah b. Tanggal 10 mei tentang:
GAN AIR LIMBAH a. Pengertian KB u kepada 2010 pukul a. Pengertian
b. Macam KB keluarga 10.50 KB
Crostab : Jumlah KK
c. c. Keuntungan Bp.D menjelaskan b.Macam KB
SALURAN PEMBUANGAN tentang tentang macam c.Keuntungan
NO. JUMLAH (%) dan kerugian
LIMBAH KB
macam KB KB dan
ADA c.Memberitah c.Tangga; 10 mei kerugian
1. u kepada 2010 pukul KB
2. TIDAK keluarga 11.10 tentang
tentang keuntungan dan
TOTAL keuntungan kerugian KB
dan
kerugian
KB
36 105
3. Kurangnya pengetahuan tentang bahaya merokok TABEL 24 : DISTRIBUSI PEMBUANGAN LIMBAH KELUARGA BERDASAR-
KAN JENIS PEMBUANGAN
Crostab : Tab. 23.1
No Kriteria Bobo Perhit Scor Pemecahan Masalah
t e NO. JENIS PEMBUANGAN JUMLAH (%)
1 Kurangnya menjaga kebersihan Masalah merokok 1. GOT
diri, rumah dan lingkungan, merupakan masalah SUNGAI
a. Sifat masalah ancaman kesehatan yakni 2.
kesehatan. 1 2/3x1 2/3 masalah paru-paru si 3. SELOKAN
-Tidak/Kurang sehat=3 perokok (perokok 4. BAK PENAMPUNGAN
-Ancaman kesehatan=2 aktif) maupun
-Situasi krisis=1 keluarganya yang 5. SEMBARANGAN TEMPAT
b. Kemungkinan masalah tidak merokok
TOTAL
dapat diubah 2 1/2x2 1 (perokok pasif)
-Mudah = 2 dengan penyuluhan TABEL 25 : DISTRIBUSI KONDISI SALURAN PEMBUANGAN LIMBAH KE-
-Sebagian = 1 kesehatan tentang LUARGA
-Tidak dapat = 0 penyakit yang Crostab : Jumlah KK
c. Potensi masalah untuk disebabkan oleh
diubah tinggi 1 3/3x1 1 rokok. Kebiasaan KONDISI SALURAN LIM-
-Tinggi = 3 merokok bisa NO. JUMLAH (%)
BAH
-Cukup = 2 dihentikan sedikit TERGENANG
1.
-Rendah = 1 demi sedikit yang di
d. Menonjolkan masalah akhirnya bisa 2. LANCAR
harus segera di tangani 1 0/2x1 0 berhenti secara total TOTAL
-Masalah berat haruss
gera ditangani=2
-Ada masalah tetapi TABEL 26 : DISTRIBUSI PEMBUANGAN SAMPAH KELUARGA BERDASAR-
tidak perlu ditan- KAN CARA PEMBUANGAN
gani=1 Crostab : Jumlah KK
-Masalah tidak
dirasakan=0 CARA PEMBUANGAN
Total 22/3 NO. JUMLAH (%)
SAMPAH
1. DIBAKAR
2. DITIMBUN
3. DIBUANG SUNGAI/
SELOKAN
4. DIBUANG DISEM-
BARANG TEMPAT
TOTAL
104 37
TABEL 27 : DISTRIBUSI PENAMPUNGAN SAMPAH KELUARGA BERDASAR- 2. Kurangnya menjaga kebersihan, rumah dan lingkungan
KAN KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN
Crostab : Jumlah KK No Kriteria Bobo Perhit Scor Pemecahan
KONDISI TEMPAT t e Masalah
NO. JUMLAH (%) 1 Kurangnya menjaga Tidak menjaga
PENAMPUNGAN
TERPELIHARA kebersihan diri, rumah dan kesehatan diri,
1.
lingkungan, rumah dan
2. TIDAK TERPELIHARA a. Sifat masalah 1 2/3x1 2/3 lingkungan yang
ancaman kesehatan kotor merupakan
TOTAL -Tidak/Kurang se- ancaman
hat=3 kesehatan bagi
TABEL 28 : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEPEMILIKAN KAN- -Ancaman kese- keluarga karena
DANG TERNAK hatan=2 2 1/2x2 1 lingkungan yang
Crostab : Jumlah KK -Situasi krisis=1 kotor merupakan
b. Kemungkinan sarang peyakit,
KEPEMILIKIAN KAN-
NO. JUMLAH ( %) masalah dapat tentang hygiene
DANG
diubah sanitasi keluarga
1. YA -Mudah = 2 1 3/3x1 1 menyadari
2. TIDAK -Sebagian = 1 tentang
-Tidak dapat = 0 pentingnya
TOTAL c. Potensi masalah untuk menjaga
diubah tinggi kebersihan
-Tinggi = 3 1 0/2x1 0
TABEL 29 : DISTRIBUSI KONDISI KANDANG BERDASARKAN KEPEMILIKAN -Cukup = 2
KANDANG TERNAK -Rendah = 1
Crostab : tab (1) d. Menonjolkan masalah
harus segera di
NO. KONDISI KANDANG JUMLAH (%) tangani
1. TERPELIHARA -Masalah berat harue
gera ditangani=2
2. TIDAK TERPELIHARA -Ada masalah tetapi
tidak perlu di
TOTAL
tangani=1
-Masalah
TABEL 30 : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PENGELOLAAN KOTO- tidakdirasakan=0
RAN TERNAK Total 22/3
Crostab : tab (1)
PENGELOLAAN KOTORAN
NO. JUMLAH ( %)
TERNAK
1. DITIMBUN
2. DIBUANG DISEMBARANG
TEMPAT
TOTAL
38 103
C. Menentukan prioritas masalah TABEL 31 : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN TEMPAT PEMBUAN-
Data-data yang diperoleh pada waktu pengkajian terhadap berbagai masalah GAN TINJA
kesehatan yaitu: Crostab : Jumlah KK
1. Ibu tidak memakai alat kontrasepsi
TEMPAT PEMBUANGAN
NO. JUMLAH (%)
TINJA
No Kriteria Bobot Perhit Scor Pemecahan Masalah
1. WC
e
1 Ibu tidak memakai alat Ketidaktahuan ibu 2. SUNGAI
kontrasepsi akan pentingnya 3. SEMBARANG TEMPAT
a. Sifat masalah ancaman penggunaan alat TOTAL
Kesehatan 1 2/3x1 2/3 kontrasepsi dan
-Tidak/Kurang sehat=3 ketidakmampuannya TABEL 32 : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KONDISI TEMPAT PEM-
-Ancaman mengambil BUANGAN TINJA
-kesehatan=2 keputusan dalam Crostab : Jumlah KK
-Situasi krisis= menggunakan alkon
b. Kemungkinan masalah 2 2/2x2 2 MKJP(metode TEMPAT PEMBUANGAN
NO. JUMLAH (%)
dapat diubah kontrasepsi jangka TINJA
-Mudah = 2 panjang) contoh 1. TERPELIHARA
-Sebagian = 1 IUD, Implant, karena TIDAK TERPELIHARA
-Tidak dapat = 0 untuk menjaga fungsi 2.
c. Potensi masalah untuk organ reproduksinya. TOTAL
Diubah 1 3/3x1 1 Anak terkecil baru
-Tinggi = 3 berusia 1 tahun
-Cukup = 2 TABEL 33 : DISTRIBUSI TEMPAT PEMBUANGAN TINJA BERDASARKAN
-Rendah = 1 JARAK DENGAN SUMBER AIR
d. Menonjolkan masalah Crostab : Jumlah KK
harus segera di tangani NO. JARAK JUMLAH (%)
-Masalah berat harus 1 2/2x1 1
segera ditangani=2 1. > 10 METER
-Ada masalah tetapi tidak 2. < 10 METER
perlu ditangani=1
-Masalah tidak dirasa TOTAL
kan=0
Total 42/3
102 39
TABEL 34 : DISTRIBUSI INFORMASI KESEHATAN BERDASARKAN SUMBER ANALISA DATA
INFORMASI A. Penjajakan kesehatan tahap I
Crosstab : Jumlah KK
 Ancaman kesehatan
NO. SUMBER INFORMASI JUMLAH (%) 1. Ibu tidak memakai alat kontrasepsi
TV 2. Kurangnya menjaga kebersihan diri, rumah dan lingkungan
1.
3. Kurangnya pengetahuan tentang bahaya merokok
KORAN/MAJALAH
2.  Kurang/tidak sehat
3. EDARAN DARI DESA  Situasi krisis
4. RADIO
B. Penjajakan kesehatan tahap II
5. PENYULUHAN DI
PUSKESMAS/POSYANDU
No Data Permasalahan kesehatan
6. PAPAN PENGUMUMAN 1. Ibu tidak memakai alat Ibu belum mengetahui secara benar
DI RW/DESA kontrasepsi tentang pentingnya penggunaan alat
TOTAL kontrasepsi. Karena keterbatasan
biaya dan ketidaktahuan ibu.
TABEL 35: DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PERGI KE 2. Kurangnya menjaga kebersihan Kurangnya pengertian keluarga Bp.
SARANA KESEHATAN diri, rumah dan lingkungan D tentang cara memelihara
Crosstab : Jumlah KK kebersihan diri, rumah dan
lingkungan yang bisa
NO. JENIS TRANSPORTASI JUMLAH (%) mempengaruhi kesehatan
1. JALAN KAKI 3. Kurangnya pengetahuan tentang Kurangnya pengertian keluarga Bp.
bahaya merokok D tentang bahaya merokok terhadap
2. ANGKUTAN UMUM
masalah kesehatan yang diakibatkan
3. kebiasaan merokok. Dapat
KENDARAAN PRIBADI
mengganggu kesehatan si perokok
TOTAL dan anggota keluarganya (perokok
aktif dan pasif)
TABEL 36 : DISTRIBUSI PENANGANAN PENYAKIT BERDASARKAN KE-
LUARGA SAKIT
PENANGANAN
NO. JUMLAH (%)
PENYAKIT
1. BEROBAT KE YANKES
2. BEROBAT KEDUKUN
3. DIOBATI SENDIRI
4. DIBIARKAN SAJA
TOTAL
40 101
3. Kesehatan ibu dan anak TABEL 37 : DISTRIBUSI PENANGANAN PENYAKIT BERDASARKAN ALASAN
A. Riwayat kesehatan yang lalu DIOBATI SENDIRI DAN DIBIARKAN SAJA
No kehamilan Uk J u m l a h keluhan C a r a
pemeriksaan mengatasi NO. PENANGANAN PENYAKIT JUMLAH (%)
1 IV 37 mggu 10 kali M u a l M a k a n
muntah porsi sedikit JAUH DARI PELAYANAN
tapi sering 1. KESEHATAN
B. Riwayat persalinan yang lalu 2. TIDAK TAHU MANFAAT
3. MERASA TIDAK PERLU
No Persalina Tempat Penolong keluhan Proses Ket
n persalina persalina persalina 4. TIDAK ADA BIAYA
n n n
5. TAKUT
1 IV BPS bidan - spontan -
TOTAL
C. Ibu Hamil
Tidak ada ibu hamil di Keluarga Bp.D TABEL 38 : DISTRIBUSI KEBERADAAN POSYANDU
D. Ibu Nifas Tidak ada crosstab
Tidak ada ibu nifas di Keluarga Bp.D NO. POSYANDU JUMLAH (%)
E. Ibu Menyusui 1. ADA
Tidak ada ibu Menyusui di Keluarga Bp.D TIDAK ADA
2.
F. Keluarga Berencana
TOTAL
PUS tidak memakai alat kontrasepsi apapun.
G. Pemeriksaan Balita TABEL 39 : KEGIATAN KADER BERDASARKAN KEBERADAAN KADER
Keluarga Bp.D mempuyai dua orang balita, pemeriksaan dilakukan secara Tidak ada crosstab
rutin di posyandu. Mempunyai KMS yang diisi oleh kader. Status
imunisasi lengkap, status gizi balita cukup. Makanan yang di konsumsi NO. KEGIATAN KADER JUMLAH (%)
balita adalah makanan pokok+protein+sayur/buah. Tingkat pertumbuhan KADER POSYANDU IBU
1.
HAMIL,BAYI, BALITA
balita normal sesuai umur.(Lampirkan DDST) KADER POSYANDU
H. Persepsi dan tindakan keluarga terhadap masalah. 2.
LANSIA
Tanggapan keluarga terhadap masalah yang di hadapi selalu didiskusikan TOTAL
dengan anggota keluarga secara baik-baik bersama anggota keluarga lain.
Bila ada keluarga yang sakit/tidak sehat dibawa kedokter.
100 41
8. Kandang ternak
TABEL 135 : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMILIKI
KMS Crostab : TAB 133 (2) Keluarga bapak D tidak mempunyai kandang ternak
9. Halaman
NO. ALASAN JUMLAH ( %)
Keluarga bapak D memiliki halaman rumah yang terletak di bagian
1. HILANG
depan rumah
TIDAK DIBERI PETUGAS 10. Kamar mandi
2.
Keluarga bapak D mempunyai kamar mandi sendiri
(Gambar denah Rumah)
TOTAL
D. Riwayat kesehatan material psikososial-spiritual
1. Pemenuhan kebutuhan jiwa
TABEL 136 : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN STATUS GIZI MENURUT keluarga Bp. D setiap hari merasa nyaman tidak ada gangguan, masing-
KMS masing anggota keluarga merasa senang.
Crostab : Jumlah bayi 2. Pemenuhan status sosial
NO. STATUS GIZI JUMLAH ( %) didalam keluarga tidak ada perasaan dikucilkan, tidak ada yang dibenci
1. BAIK dan membenci
CUKUP 3. Riwayat kesehatan material keluarga
2.
Didalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa,
3. KURANG
tidak ada yang pernah dirawat di RS. JIWA
TOTAL 4. Gangguan Psikososial keluarga
Tidak ada gangguan seperti rasa bersalah, gagal, kecewa dan tekanan.
TABEL 137 : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN PEMBERIAN VITAMIN A Kadang-kadang anak yang sering marah-marah dan bertengkar.
Crostab : Jumlah bayi 5. Penampilan tingkah laku anggota yang menonjol tidak ada.
NO. PEMBERIAN VIT A JUMLAH ( %) 6. Riwayat spiritual anggota keluarga
YA Semua anggota keluarga taat dalam menjalankan perintah agama yang
1.
dianutnya.
2. TIDAK
7. Kesadaran keluarga tentang HIV/AIDS Keluarga Bp. D mengetahui
TOTAL tentang penyakit HIV/AIDS
8. Tentang petugas kesehatan tidak ada masalah
TABEL 138 : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN USIA PEMBERIAN VITA- 9. Dana sehat
MIN A Crostab : TAB 137 (1) Keluarga Bp. D tidak mengikuti dana sehat.
NO. PEMBERIAN VIT A JUMLAH ( %) 10. Keadaan kesehatan keluarga
< 1 TAHUN E. Riwayat kesehatan keluarga
1.
1. Riwayat kesehatan anggota keluarga
2. > 1 TAHUN
Pada keluarga Bp. D tidak memiliki penyakit tertentu
TOTAL
2. Kebiasaan memeriksakan diri
Pemeriksaan pada waktu sakit saja di dokter praktik dekat rumah nya.
42 99
B. Faktor Keluarga, Sosial Dan Budaya TABEL 139: DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JENIS IMUNISASI YANG BE-
1. Penghasilan keluarga LUM DIBERIKAN/ TIDAK LENGKAP
Tidak ada crostab
Penghasilan keluarga yang utama yaitu dari Bp. D sebesar Rp. 800.000,-/
bulan .Penghasilan tambahan tidak ada. Pemanfaatan dana keluarga Setiap NO. JENIS IMUNISASI JUMLAH (%)
bulan digunakan untuk kebutuhan sehari-hari. Pengelolaan keuangan oleh ibu. 1. BCG
2. Kegiatan sosial kemasyarakatan. 2. POLIO 1
Keluarga bapak D aktif dalam kegiatan sosial, hubungan anggota keluarga 3. PENTAVALEN 1
dengan masyarakat harmonis. POLIO II
4.
5. PENTAVALEN II
C. Faktor rumah dan lingkungan
6. POLIO III
1. keluarga bapak D tinggal dirumah sendiri dimana dinding sudah permanen
(tembok) ukuran rumah 4x6, lantai keramik, atap rumah terbuat dari genting, 7. PENTAVALEN III
jenis ventilasi berupa pintu, keadaan ventilasi sudah memenuhi syarat 8. POLIO IV
kesehatan. Penerangan menggunakan listrik. Pembagian ruangan adalah 2 9. CAMPAK
kamar tidur, dapur, ruang tamu dan ruang makan. Kebersihan ruangan sudah TOTAL
baik.
2. Perabotan rumah TABEL 140 : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JENIS MASALAH YANG
Alat masak menggunakan kompor minyak, tempat penyimpanan prabotan LAZIM
dapur diletakkan di rak piring Tidak ada crostab
3. Sampah NO. JENIS MASALAH JUMLAH (%)

1. GUMOH
Pembuangan sampah di got, terletak di samping rumah. Jarak pembuangan
2. MUNTAH
sampah dengan sumber air minum < 10 meter.
4. Sumber air 3. ORAL TRUSH
Keluarga bapak D menggunakan sumber air minum dari mata air dengan 4. SEBORRHEA
kualitas air jernih dan tidak terasa. Tidak ada jamban dari tempat penampungan 5. IKTERUS
air pada radium > 10 Meter, air selokan disekitar sumber penampungan air 6. FURUNKEL
5. Penampungan air minum 7. DIAPERRASH
Penempatan air minum ditempatkan di gentong dalam keadaan tertutup 8. MILIARIASIS
6. Jamban rumah 9. DIARE
Keluarga bapak D tidak mempunyai jamban sendiri tetapi memakai jamban TOTAL
umum
7. Pembuangan air limbah
Jenis air limbah yang berasal dari limbah rumah tangga di buang di selokan
samping rumah dan tergenang
98 43
TABEL 40 : DISTRIBUSI KEAKTIFAN KADER BERDASARKAN KEBERADAAN M. Hubungan antar anggota keluarga
KADER Hubungan antara suami, istri dan anak dari keluarga bp. D cukup harmonis,
Crostab : TAB 39 terbukti dengan mereka sangat dekat dan akrab. Dan hubungan antar keluarga
NO. KEAKTIFAN KADER JUMLAH (%) dan masyarakat juga terlihat harmonis terbukti dengan sering mengobrol dengan
AKTIF tetangga dan saling membantu keluarga.
1.
2. TIDAK AKTIF
2. Sifat keluarga
TOTAL a. A. Dalam mengambil keputusan yang paling berpengaruh adalah bp. D dan
Ny. M
TABEL 41 : DISTRIBUSI KADER YANG MENDAPATKAN PELATIHAN b. Kebiasaan hidup sehari-hari/Pola Nutrisi:
Crostab : TAB 39 Kebiasaan makan keluarga ini adalah 3 kali atau lebih dalam sehari teratur
NO. PELATIHAN JUMLAH (%) dengan porsi makan 1 piring penuh dengan nasi, sayur, lauk, buah seperti jeruk
1. SUDAH atau pisang. Kadang-kadang minum susu, cara pengolahan makanan diawali
2. BELUM dengan mencuci dahulu sayur yang akan dimasak. Menu berfariasi dalam
TOTAL keadaan hangat dan mengguanakan garam yodium. Tempat makan yaitu
TABEL 42 : DISTRIBUSI JENIS PELATIHAN KADER dengan meja makan dengan suasana santai atau tenang. Menggunakan alat
Crostab : TAB 41 (1) makan lengkap dan disiplin diatas meja dengan tudung saji. Sebelum dan
NO. JENIS JUMLAH ( %) sesudah makan mencuci tangan dengan air. Tidak ada makanan pantangan dan
DETEKSI DINI IBU HAMIL juga tidak mengkhususkan suka pada sesuatu jenis makanan. Satu keluarga
1.
BERESIKO jumlah minum rata-rata 8 sampai 9 gelas/hari berupa air putih dan teh, contoh
SISTEM 5 MEJA DALAM menu makan keluarga yaitu nasi, sayur sop, tempe, ayam goreng, pisang.
2.
POSYANDU
3. Kebiasaan istirahat dan tidur keluarga
3. IMUNISASI
Keluarga Bp. D mempunyai kebiasaan tidur cukup mulai dari jam 21.00 s/d 04.30
4. DETEKSI DINI PERTUM-
BUHAN BAYI DAN WIB. Pada malam hari dan tidur siang 1-2 jam.
BALITA 4. Eliminasi
5. SENAM HAMIL Keluarga Bp. D biasa BAB 1 kali per hari di WC rumah, BAK 3-4 kali sehari dan
6. SENAM LANSIA tidak ada keluhan.
5. Sarana hiburan keluarga
7. PENGISIAN KMS
Keluarga mempunyai sarana hiburan yaitu televisi
TOTAL 6. Pemanfaatan waktu senggang
Keluarga Bp. D menggunakan waktu luang atau senggang mengobrol dengan
tetangga atau menonton tv
7. Kebiasaan keluarga yang merugikan adalah merokok
44 97
k. Tipe keluarga : Nuclear Family TABEL 43: DISTRIBUSI DUKUN BERANAK DALAM KELUARGA
Dikeluarga Tn. D merupakan nuclear family yang terdiri dari keluarga inti yaitu
ayah, ibu dan anak. Crostab : Jumlah KK
l. Genogram-
NO. DUKUN BERANAK JUMLAH (%)
1. ADA
Bp.S -------- Ny. ... Bp.A ..--- - Ny.
2. TIDAK ADA
TOTAL
- - - - - -.- - -
TABEL 44 : DISTRIBUSI DUKUN YANG SUDAH MENDAPATKAN PELATI-
B G G D L S HAN
Crostab : TAB 43 (1)
NO. PELATIHAN JUMLAH (%)
1. SUDAH
B M R E 2. BELUM
TOTAL
TABEL 45 : DISTRIBUSI JENIS PELATIHAN DUKUN

KETERANGAN : NO. JENIS PELATIHAN JUMLAH (%)
PERTOLONGAN PER-
: Laki– laki 1.
SALINAN 3 BERSIH
DETEKSI DINI IBU HAMIL
2.
BERESIKO
: PEREMPUAN
3. PERAWATAN BAYI
TOTAL
---------- : GARIS PERKAWINAN
TABEL 46 : DISTRIBUS KEPEMILIKAN DUKUN KIT

: GARIS KETURUNAN Crostab : TAB 43 (1)
NO. DUKUN KIT JUMLAH (%)
X : MENINGGAL 1. YA
2. TIDAK
TOTAL
: yang mengalami Masalah
96 45
Pelaksanan pendidikan kesehatan
TABEL 47 : DISTRIBUSI KELENGKAPAN DUKUN KIT
Crostab : TAB 46 (1) Persiapan
NO. KELENGKAPAN JUMLAH (%) Menyusun SAP
1. LENGKAP Media sesuai sasaran, metode dan materi
2. TIDAK LENGKAP Mempersiapkan klien dan lingkungan
TOTAL Pelaksanaan
5. Mengulang kontrak
TABEL 48 : DISTRIBUSI PENDAMPINGAN PERTOLONGAN PERSALINAN DU- Menjelaskan tujuan
KUN OLEH BIDAN
Crostab : TAB 43 (1) Kejelasan penyampaian
NO. JENIS PENDAMPING JUMLAH (%) Penggunaan media
1. YA Menguasai materi
2. TIDAK Memotivasi keterlibatan klien
3. KADANG- KADANG Evaluasi
TOTAL Memberi kesempatan klien untuk bertanya
Melakukan pengulangan dari materi yang disampaikan
TABEL 49 : DISTRIBUSI ALASAN TIDAK DIDAMPINGI BIDAN
Crostab : TAB 48 (2) Penggunaan waktu efektif
NO. ALASAN JUMLAH (%)
Responsi
BIDAN TIDAK MENGETA-
1.
HUI Kemampuan meenjawab pertanyaan
6.
2. BIDAN TIDAK ADA
Sistematika jawaban
3. BIDAN TIDAK MAU
4. BIDAN SIBUK Total Score
TOTAL
NILAI AKHIR = jumlah nilai/124x100=.....
TABEL 50 : DISTRIBUSI PENANGANAN KESULITAN PERTOLONGAN PER-
SALINAN OLEH DUKUN
NO. PENANGANAN JUMLAH (%)
1. DITANGANI SENDIRI
MINTA BANTUAN DU-
Pembimbing
2.
KUN LAIN
MINTA BANTUAN
3.
BIDAN
4.
MERUJUK KERUMAH (------------------------------)
SAKIT
TOTAL 46 95
TABEL 51 : DISTRIBUSI IBU HAMIL DALAM KELUARGA
AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG Crostab : Jumlah KK
Jl. Soekarno Hatta Bay Pass Raja Basa Bandar Lampung
Telp/fax (0721) 783116 NO. IBU HAMIL JUMLAH ( %)
e-mail : akbid.adila@yahoo.co.id 1. ADA
2. TIDAK ADA
FORMAT PENILAIAN TOTAL

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BINAAN
TABEL 52 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN
No Score Nilai Crostab : TAB 51 (1)
Aspek Penilaian
1 2 3 4 NO. UMUR KEHAMILAN JUMLAH ( %)
Sikap mahasiswa 1. TM I (0 - 12 MINGGU)
kedisplinan 2. TM II (> 12 – 28 MINGGU)
1. tanggung jawab 3. TM III (> 28 – 40 MINGGU)
Penampilan saat responsi (performence) TOTAL
Inisiatif dan kreatifitas
Pengkajian : TABEL 53 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN KEPEMILIKAN KIA
Struktur dan sifat keluarga
NO. KEPEMILIKAN KIA JUMLAH ( %)
Faktor keluarga, sosial dan budaya
2. 1. ADA
Faktor rumah dan lingkungan
2. TIDAK
Riwayat kesehatan material psikososial-spiritual
Riwayat kesehatan keluarga TOTAL
3. Analisa Data
TABEL 54 : DISTRIBUSI ALASAN TIDAK MEMILIKI KIA
Ketepatan Penjajakan kesehatan tahap I Crostab : TAB 53 (2)
Ketepatan Penjajakan kesehatan tahap II NO. ALASAN JUMLAH ( %)
Ketepatan menentukan prioritas masalah TIDAK PERNAH
1.
PERIKSA
4. Ketepatan dalam Melakukan Asuhan Kebidanan pada Keluarga
Ketepatan menentukan masalah kebidanan
3. TIDAK DIBERI
Ketepatan tujuan
4. HILANG
Ketepatan penetapan rencana asuhan
TOTAL
Ketepatan implementasi asuhan
Ketepatan evaluasi asuhan
94 47
TABEL 55 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PEMERIKSAAN ANC ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS DALAM KONTEKS
Crostab : TAB 51 (1) KELUARGA Bp.D DESA ADILA, KECAMATAN RAJABASA JAYA
BANDAR LAMPUNG
NO. PEMERIKSAAN JUMLAH ( %) DATA DAN IDENTIFIKASI
YA A. Struktur dan sifat keluarga
1.
1. Struktur keluarga
2. TIDAK a. Nama kepala keluarga : Bp. Danu Atmaja
b.Umur : 43 Th
TOTAL c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Agama : islam
TABEL 56 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN TEMPAT PEMERIK- e. Pendidikan : SD
SAAN f. Pekerjaan : buruh
Crostab : TAB 55 (1) g. Pendapatan : Rp. 800.000,-
h. Alamat : Ds. K RT.02
NO. TEMPAT PEMERIKSAAN JUMLAH ( %) i. Suku Bangsa : jawa/indonesia
1. TENAGA KESEHATAN j. Daftar anggota keluarga :
2. DUKUN
TOTAL N L U Pen Ag Pk Imunisasi

o / mu d am rja
Hub. P r a an
TABEL 57 : DISTRIBUSI FREKUENSI KUNJUNGAN ANC Naa BC Pol Hb0 Pent Cam
klg
Tidak adsa crostab G io /Hep aval pak
ent
NO. FREKUENSI JUMLAH ( %)
1. Ny. Istri P 38 SD Isla IR
1. TM I Nani Th m T
TM II k Anak L 7 -
2. Th Isla -
3. TM III 2. Bagu m
s Anak P -
TOTAL susilo 5 -
Anak L Th - Isla
TABEL 58 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK 3. Maya m -
PERIKSA puspi 3
Crostab : TAB 55 (2) ta Anak P Th - Isla
4. Revi m -
NO. ALASAN JUMLAH ( %) no
TIDAK TAHU MANFAAT prase 1
1.
tyo Th Isla
MENGANGGAP TIDAK m
2. 5. Elsa
PENTING
TIDAK PUNYA WAKTU anugr
3.
ah
TOTAL
48 93
Contoh format halaman judul laporan Askeb Keluarga Binaan TABEL 59 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN STATUS IMUNISASI TT
NO. STATUS IMUNISASI JUMLAH ( %)
LAPORAN HASIL PENGKAJIAN KELURGA BINAAN 1. LENGKAP
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA BELUM LENGKAP
DI KELURAHAN RAJABASA JAYA 2.
BANDAR LAMPUNG TIDAK MENDAPAT IMU-
3.
NISASI TT
TOTAL
TABEL 60 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK/ BE-

LUM LENGKAP IMUNISASI
Crostab : Jml TAB 59 (2,3)
JARAK TT SEBELUMNYA
1. BELUM CUKUP
2. TIDAK TAHU MANFAAT
3. TAKUT EFEK SAMPING
TOTAL
DISUSUN OLEH : TABEL 61 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN KONSUMSI TABLET

Mahasiswa Akademi Kebidanan Adila Bandar Lampung FE
Lingkungan:Kelurahan ....... Crostab : TAB 51
Nama : ………… NIM :...........
NO. KONSUMSI FE JUMLAH ( %)
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 62 : DISTRIBUS IBU HAMIL BERDASARKAN KETERATURAN KON-

SUMSI TABLET FE
AKADEMI KEBIDANAN ADILA Crostab : 61
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2017 NO. KONSUMSI FE JUMLAH ( %)
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
92 49
TABEL 63 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PENGETAHUAN CARA 3.2.6 Pelaksanaan
MENGKONSUMSI TABLET FE 3.2.7 Evaluasi
BAB IV. KESIMPULAN DAN SARAN
NO. PENGETAHUAN JUMLAH ( %)
4.1 Kesimpulan
1. TAHU
4.2 Saran
2. TIDAK TAHU LAMPIRAN
TOTAL 1. Daftar nama mahasiswa
2. Struktur organisasi desa
TABEL 64 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK 3. Susunan panitia mahasiswa
MENGKONSUMSI TABLET FE
Crostab : Jml TAB 61 (2)
4. Peta wilayah desa
5. Jadwal kegiatan
6. POA hasil MMD (dalam bentuk tabel)
1. TIDAK TAHU MANFAAT
7. Format-format
2. TIDAK DIBERI
a. format pengumpulan data keluarga
3. TAKUT EFEK SAMPING b. format pengumpulan data masyarakat
TOTAL c. format pengumpulan data Puskesmas
8. Undangan musyawarah masyarakat desa
TABEL 65 : DISTRIBUS IBU HAMIL BERDASARKAN KONSUMSI GIZI SEIM- 9. Daftar hadir kegiatan
BANG PADA IBU HAMIL
Crostab : TAB 51 10. SAP (Satuan Acara Penyuluhan) Implementasi

1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 66 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK

MENGKONSUMSI GIZI SEIMBANG
Crostab : 65 (2)
1. TIDAK TAHU
2. TIDAK ADA BIAYA

TOTAL
50 91
DAFTAR ISI TABEL 67 : DISTRIBUS IBU HAMIL BERDASARKAN PENGETAHUAN CARA
MENGOLAH MAKANAN DENGAN BENAR
Halaman judul Crostab : 51
Halaman Pengesahan PENGETAHUAN CARA
NO. JUMLAH ( %)
Kata Pengantar MENGOLAH
Daftar isi 1. TAHU
Daftar Diagram 2. TIDAK TAHU
Daftar Tabel TOTAL
Daftar Lampiran
Bab I : Pendahuluan TABEL 68 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PELAKSANAAN SENAM
1.1. Latar Belakang HAMIL
Crostab : 51
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum NO. SENAM HAMIL JUMLAH ( %)
1. YA
1.2.2. Tujuan Khusus
1.3. Ruang Lingkup 2. TIDAK
1.4. Metode Pelaksanaan TOTAL
BAB II : KONSEP TEORI
2.1 Kebidanan Komunitas TABEL 69 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK SENAM
HAMIL
2.2 Batasan Kebidanan Komunitas
Crostab : 68 (2)
2.3 Tipe Masyarakat Komunitas
2.4 Ciri– Ciri Masyarakat Sehat NO. ALASAN JUMLAH ( %)
2.5 Managemen Komunitas Kebidanan TIDAK TAHU MANFAAT
1.
BAB III : KEGIATAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN TAKUT AKIBAT SENAM
2.
3.1 GAMBARAN UMUM WILAYAH HAMIL
3.1.1 Geografi 3. TIDAK SEMPAT
TOTAL
3.1.2 Demografi
3.1.3 Data Sosial Ekonomi
TABEL 70 : DISTRIBUS IBU HAMIL BERDASARKAN PERAWATAN PAYUDARA
3. 2 Kegiatan Lapangan Crostab : 51/jml bumil
3.2.1 Pengkajian PENGETAHUAN CARA
NO. JUMLAH ( %)
3.2.2 Analisa Data MENGOLAH
1. YA
3.2.3 Perumusan Masalah
2. TIDAK
3.2.4 Prioritas Masalah TOTAL
3.2.5 Perencanaan Tindakan
90 51
TABEL 71 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK ME- Contoh format halaman pengesahan laporan desa
LAKUKAN PERAWATAN PAYUDARA
Crostab : TAB 70 (2) HALAMAN PENGESAHAN
TIDAK TAHU MAN-
1.
FAAT
TIDAK TAHU CA-
2. Kepala Kelurahan Kepala Puskesmas Ketua TIM Diklat
RANYA
3. TIDAK SEMPAT
TOTAL
TABEL 72 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PENGETAHUAN
TANDA BAHAYA KEHAMILAN
( ...........................) ( ...........................) ( ...........................)
Crostab : 51/ Jml bumil
PENGETAHUAN TANDA
NO. JUMLAH ( %)
BAHAYA
1. TAHU
Mengetahui,
2. TIDAK TAHU
Direktur
TOTAL
TABEL 73 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN JENIS TANDA BA-
HAYA KEHAMILAN
Crostab : 72
JENIS TANDA BAHAYA
NO. JUMLAH ( %) (dr. Wazni Adila., M.PH)
HAMIL
1. MUAL MUNTAH >10 KALI
2. PERDARAHAN
3. SAKIT KEPALA BERLEBIH
4. PENGLIHATAN KABUR
5. KAKI BENGKAK
TOTAL
52 89
Contoh format halaman judul laporan kelompok TABEL 74 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN FAKTOR RESIKO
TINGGI
Crostab : 51/ Jml bumil
LAPORAN HASIL PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN FAKTOR RESIKO

NO. JUMLAH ( %)
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA TINGGI
DI KELURAHAN RAJABASA JAYA 1. YA
BANDAR LAMPUNG 2. TIDAK
TOTAL
TABEL 75 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN JENIS FAKTOR RESIKO

TINGGI
Crostab : 74 (1)
NO. JENIS FAKTOR RESTI JUMLAH ( %)

USIA <20 TAHUN ATAU >30
1.
TAHUN
2. TINGGI BADAN <145 CM
JARAK KEHAMILAN
3.
<2TAHUN
PARITAS NOL DAN PARITAS
4.
>4
TOTAL
DISUSUN OLEH : TABEL 76 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN RESIKO TINGGI
Mahasiswa Akademi Kebidanan Adila Bandar Lampung Crostab : 51/ Jml bumil
Kelurahan :
Nama : ………… NIM :...........
NO. RESIKO TINGGI JUMLAH ( %)
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA

BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2017
88 53
TABEL 77 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN JENIS RESIKO TINGGI TABLE 192 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN JENIS RESIKO TINGGI
KEHAMILAN Crostab : TAB 191 (1)
Crostab : TAB 76 (1) NO. JENIS RESTI JUMLAH (%)
1. PENYAKIT LANSIA
NO. JENIS RESIKO TINGGI JUMLAH ( %)
UMUR > 70 TAHUN DAN
1. ANEMIA 2.
HIDUP SENDIRI
2. HIPERTENSI TOTAL
3. PENYAKIT KRONIS
C. DATA SOSIAL BUDAYA
TOTAL
A. Sarana Peribadatan:
1. Jumlah Masjid :………………………
TABEL 78 : DISTRIBUSI IBU NIFAS DALAM MASYARAKAT 2. Jumlah Gereja :………………………
Crostab : Jumlah KK 3. Jumlah Pura :………………………
IBU NIFAS DALAM 4. Jumlah Vihara :………………………
NO. JUMLAH ( %) 5. Jumlah Klenteng :………………………
MASYARAKAT
1. ADA
B. Pemeluk agama/ kepercayaan
2. TIDAK ADA
AGAMA/ KEPERCAYAAN JUMLAH PRESENTASE
TOTAL
1. Islam
TABEL 79 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENOLONG PER- 2. Kristen

SALINAN
3. Katolik
Crostab : Jumlah bufas
PENOLONG PER- 4. Hindu
NO. JUMLAH ( %)
SALINAN 5. Budha
1. DUKUN
6. Kong Hu Chu
2. BIDAN
JUMLAH
TENAGA KESEHATAN
3.
LAIN
TOTAL
54 87
TABLE 188 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN TEMPAT PERIKSA TABEL 80 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN WARNA LOKHEA
KESEHATAN Crostab : Jumlah bufas/ TAB 78
Crostab : 187 TAB (2)
NO. WARNA LOKHEA JUMLAH ( %)
NO. TEMPAT PERIKSA KESH JUMLAH (%)
1. MERAH/ RUBRA (1-2 HR)
SARANA YANKES
1.
COKLAT/ SANGUINO-
2.
2. ALTERNATIF LENTA (3- 7 HR)
KEKUNINGAN/ SEROSA
TOTAL 3.
(>7- 14 HR)
PUTIH/ ALBA (>14 HARI)
4.
TABLE 189 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN SEHARI- HARI TOTAL
Crostab : Jumlah LANSIA
JUM- TABEL 81 : DISTRIBUS IBU NIFAS BERDASARKAN BAU LOKHEA
NO. PEMENUHAN KEBUTUHAN (%)
LAH Crostab : Jumlah bufas/ TAB 78
1. MANDIRI
NO. BAU LOKHEA JUMLAH ( %)
2. DENGAN BANTUAN MINIMAL
1. NORMAL
3. DENGAN BANTUAN PENUH
2. TIDAK NORMAL
TOTAL
TOTAL
TABLE 190 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN PERILAKU HIDUP TIDAK
SEHAT TABEL 82 : DISTRIBUS IBU NIFAS BERDASARKAN KONTRAKSI UTERUS
Crostab : Jumlah LANSIA Crostab : Jumlah bufas/ TAB 78
PERILAKU HIDUP TIDAK NO. KONTRAKSI UTERUS JUMLAH ( %)

NO. JUMLAH (%)
SEHAT 1. KERAS
1. MEROKOK
2. LEMBEK
2. MIRAS
MENGKONSUMSI TOTAL
3.
MAKANAN TIDAK SEHAT
TIDAK MENJAGA TABEL 83 : DISTRIBUS IBU NIFAS BERDASARKAN TINGGI FUNDUS UTERI
4.
PERSONAL HYGIENE Crostab : Jumlah bufas/ TAB 78
TOTAL
NO. TFU JUMLAH ( %)
TABLE 191 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN STATUS RESIKO TINGGI SESUAI MASA NIFAS
1.
TIDAK SESUAI MASA
NO. STATUS RESTI JUMLAH (%) 2.
NIFAS
1. ADA
TOTAL
2. TIDAK
TOTAL
86 55
TABLE 184 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN ALASAN TIDAK
TABEL 84 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENGELUARAN ASI
KUNJUNGAN POSYANDU
Crostab : Jumlah bufas/ TAB 78
NO. PENGELUARAN ASI JUMLAH ( %)
SUDAH KELUAR
1. 1. TIDAK TAHU INFORMASI
2. BELUM KELUAR 2. MERASA TIDAK PERLU
TOTAL 3. TIDAK ADA SARANA

TOTAL
TABEL 85 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENANGANAN ASI
TABLE 185 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS
YANG BELUM KELUAR
NO. KEPEMILIKAN KMS JUMLAH (%)
NO. PENANGANAN JUMLAH ( %)
1. ADA
1. DIBIARKAN
2. TIDAK
2. DIPOMPA
TOTAL
3. DIURUT
4. KE TENAGA KESEHATAN
TABLE 186 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMILIKI
TOTAL KMS
TABEL 86 : DISTRIBUS IBU NIFAS BERDASARKAN PELAKSANAAN NO. ALASAN JUMLAH (%)
MENYUSUI TIDAK TAHU MANFAAT
1.
MERASA TIDAK PERLU
NO. MENYUSUI JUMLAH ( %) 2.
1. SUDAH TIDAK ADA SARANA/

3.
TIDAK DIBERI NAKES
2. BELUM
TOTAL
TOTAL TABLE 187 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN RUTINITAS PERIKSA
TABEL 87 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN TEKNIK MENYUSUI KESEHATAN
YANG BENAR Crostab : Jumlah LANSIA
Crostab : TAB 86 (1) RUTINITAS PERIKSA KE-
NO. JUMLAH (%)
CARA MENYUSUI YANG SEHATAN
NO. JUMLAH ( %) YA
BENAR 1.
1. YA TIDAK
2.
2. TIDAK TOTAL
TOTAL
56 85
TABEL 181 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN KELUHAN PENYAKIT TABEL 88 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KELUHAN SAAT
Crostab : TAB 180 (1) MENYUSUI
NO. JENIS PENYAKIT JUMLAH (%) Crostab : TAB 86 (1)
SESAK NAFAS NO. KELUHAN JUMLAH ( %)
1.
1. ADA
2. FEBRIS
2. TIDAK
3. NYERI TULANG/ SENDI
TOTAL
4. PUSING
5. BATUK PILEK TABEL 89 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN JENIS KELUHAN SAAT
GATAL MENYUSUI
6.
7. DIARE
8. KONSTIPASI NO. JENIS KELUHAN JUMLAH ( %)
9. 1. ASI TIDAK KELUAR
LAIN- LAIN
2. PAYUDARA BENGKAK
TOTAL
3. PUTING SUSU LECET
TABLE 182 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN KUNJUNGAN KE
POSYANDU 4. PUTING TIDAK MENON-
Crostab : Jumlah LANSIA JOL
KUNJUNGAN KE PO- 5. BAYI BINGUNG PUTING
NO. JUMLAH (%)
SYANDU 6. BAYI TIDAK MAU MENE-
1. YA TEK
2. TIDAK TOTAL
TOTAL
TABLE 183 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN FREKUENSI KUNJUNGAN TABEL 90 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PELAKSANAAN PER-
KE POSYANDU AWATAN PAYUDARA
Crostab : TAB 182 (1) Crostab : Jumlah bufas/ TAB 78
FREKUENSI KUNJUN- PERAWATAN PAYU-
NO. JUMLAH (%) NO. JUMLAH ( %)
GAN KE POSYANDU DARA
1. RUTIN 1. YA
2. TIDAK RUTIN 2. TIDAK
TOTAL TOTAL
84 57
TABEL 91 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ALASAN TIDAK ME- TABLE 177 : DISTRIBUSI USIA IBU SENIUM/MENOPAUSE BERDASARKAN
LAKSANAKAN PERAWATAN PAYUDARA JENIS KELUHAN YANG DIRASAKAN
Crostab : TAB 90 (2) Crostab : 176 (1)
NO. ALASAN JUMLAH %
NO. JENIS KELUHAN JUMLAH (%)
TIDAK TAHU MAN-
1. 1. NYERI SENDI
FAAT
MERASA TIDAK 2. HOT FLUSHES
2.
PERLU EMOSI STABIL/
3. TIDAK SEMPAT 3.
IMITABLE
TOTAL KEKAUAN OTOT
4.
5. KERING PADA VAGINA
TABEL 92 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENGETAHUAN
TENTANG ASI EKSKLUSIF 6. PANDANGAN KABUR
Crostab : Jumlah bufas/ TAB 78 TOTAL
NO. PENGETAHUAN JUMLAH ( %) TABLE 178 : DISTRIBUSI LANSIA DALAM MASYARAKAT
1. TAHU Crostab : TAB 1 (10)
2. TIDAK TAHU LANSIA DALAM
TOTAL NO. JUMLAH (%)
MASYARAKAT
1. ADA
TABEL 93 : DISTRIBUS IBU NIFAS BERDASARKAN PEMBERIAN ASI TIDAK
EKSKLUSIF 2.
Crostab : TAB 92 (1) TOTAL
1. YA TABLE 179 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN USIA
2. TIDAK
NO. USIA JUMLAH (%)
TOTAL
1. > 59 TAHUN
TABEL 94 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ALASAN TIDAK 2. > 65 TAHUN
MEMBERIKAN ASI EKSKLUSIF
Crostab : TAB 92 (2) TOTAL
NO. ALASAN JUMLAH ( %) TABLE 180 : DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN KONDISI KESEHATAN
1. DILARANG SUAMI Crostab : Jumlah LANSIA
2. BUDAYA
NO. KONDISI KESEHATAN JUMLAH (%)
3. ASI TIDAK LANCAR
KELAINAN PUTTING 1. SAKIT
4.
SUSU TIDAK SAKIT
2.
5. SIBUK KERJA
TOTAL TOTAL
58 83
TABLE 174 : DISTRIBUSI IBU SENIUM/ MENOPAUSE DALAM TABEL 95 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KONSUMSI GIZI
MASYARAKAT SEIMBANG
Crostab : Jumlah ibu usia <45 atau >65 tahun Crostab : Jumlah bufas/ TAB 78
IBU SENIUM/ KONSUMSI GIZI SEIM-
NO. JUMLAH (%) NO. JUMLAH ( %)
KLIMAKTERIUM BANG
1. ADA 1. YA
2. TIDAK ADA 2. TIDAK
TOTAL TOTAL
TABLE 175 : DISTRIBUSI IBU SENIUM/MENOPAUSE BERDASARKAN TABEL 96 : DISTRIBUSI ALASAN TIDAK MENGKONSUMSI GIZI SEIM-
AWAL TERJADINYA SENIUM/MENOPAUSE BANG Crostab : TAB 95 (2)
Crostab : Jumlah Ibu Senium NO. ALASAN JUMLAH ( %)
NO. USIA WANITA JUMLAH (%) 1. TIDAK TAHU
1. < 45 TAHUN 2. TIDAK ADA BIAYA
2. > 65 TAHUN 3. BUDAYA
TOTAL TOTAL
TABEL 97 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KONSUMSI VITAMIN

TABLE 176 : DISTRIBUSI USIA IBU SENIUM/ MENOPAUSE BERDASARKAN A
KELUHAN YANG DIRASAKAN Crostab : Jumlah bufas/ TAB 78
Crostab : TAB 174
NO. KONSUMSI VIT A JUMLAH ( %)
NO. KELUHAN JUMLAH (%) 1. YA
1. ADA 2. TIDAK
TOTAL
2. TIDAK
TOTAL TABEL 98 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ALASAN TIDAK
MENGKONSUMSI VITAMIN A
Crostab : Jumlah TAB 97 (2)
NO. KONSUMSI TABLET FE JUMLAH ( %)
TIDAK TAHU MAN-
1.
FAATNYA
3. TIDAK DIBERI PETU-
GAS KESEHATAN
TOTAL
82 59
Contoh format halaman pengesahan laporan lingkungan
TABEL 99 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KONSUMSI TABLET FE
HALAMAN PENGESAHAN
NO. KONSUMSI TABLET FE JUMLAH ( %)
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
Ketua Lingkungan Kepala Puskesmas Pembimbing Akademik
TABEL 100 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ALASAN TIDAK
MENGKONSUMSI TABLET FE
Crostab : Jumlah TAB 99 (2)
TIDAK TAHU MAN-
1. ( ...........................) ( ...........................) ( ...........................)
FAATNYA
3. TIDAK DIBERI PETUGAS
KESEHATAN
TOTAL
Mengetahui,
TABEL 101 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN STATUS RESIKO
TINGGI
Crostab : Jumlah bufas/ TAB 78 Direktur
NO. STATUS RESIKO TINGGI JUMLAH ( %)

YA
1.
2. TIDAK
(dr. Wazni Adila., M.PH)
TOTAL
60 81
Contoh format halaman judul laporan kelompok TABEL 102 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN JENIS RESIKO TINGGI
NO. JENIS RESIKO TINGGI JUMLAH ( %)

LAPORAN HASIL PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN 1.
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA FEBRIS PUERPERALIS
2. MASTITIS
DI KELURAHAN RAJABASA JAYA
BANDAR LAMPUNG 3. PAYUDARA BENGKAK
4. TROMBOPLEBITIS
5. PRE EKLAMSI
6. EKLAMSI
7. PERDARAHAN
8. INFEKSI
TOTAL
TABEL 103 : DISTRIBUSI IBU MENYUSUI DALAM MASYARAKAT

Crostab : Jumlah KK
BUSUI DALAM
NO. JUMLAH ( %)
MASYARAKAT
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 104 : DISTRIBUSI IBU MENYUSUI BERDASARKAN PELAKSANAAN
MENYUSUI Crostab : TAB 102 (1)
DISUSUN OLEH :
Mahasiswa Akademi Kebidanan Adila Bandar Lampung PELAKSANAAN MENYU-
NO. JUMLAH ( %)
Lingkungan I / II : SUI
Nama : ………… NIM :........... 1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 105 : DISTRIBUSI IBU MENYUSUI BERDASARKAN USIA ANAK
NO. USIA ANAK JUMLAH ( %)
0 - 6 BULAN
1.
2. > 6 BULAN - 2 TAHUN

BANDAR LAMPUNG TOTAL
TAHUN 2017
80 61
TABLE 171 : DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENYAKIT
TABEL 106 : DISTRIBUSI IBU MENYUSUI BERDASARKAN FREKUENSI Crostab : Jumlah Remaja
MENYUSUI
Crostab : TAB 104 (1)/ 110
NO. PENYAKIT JUMLAH (%)
NO. FREK. MENYUSUI JUMLAH ( %) ADA
1.
TERJADWAL
1. 2. TIDAK
2. TIDAK TERJADWAL TOTAL

TOTAL
TABLE 172 : DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN KELUHAN PENYAKIT
TABEL 107 : DISTRIBUSI PUS DALAM MASYARAKAT Crostab : Jumlah 171
Crostab : Jumlah KK
NO. JENIS PENYAKIT JUMLAH (%)
PUS DALAM KE-
NO. JUMLAH ( %) 1. FEBRIS
LUARGA
1. ADA 2. DIARE
2. TIDAK ADA BATUK PILEK
3.
TOTAL SESAK NAFAS
4.
5. ALERGI
TABEL 108 : DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN AKSEPTOR KB
Crostab : Jumlah PUS TOTAL
NO. AKSEPTOR KB JUMLAH ( %)
TABLE 173 : DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PERILAKU TIDAK SEHAT
1. YA
Tidak Ada Crosstab
2. TIDAK
PERILAKU HIDUP TIDAK
NO. JUMLAH (%)
TOTAL SEHAT
1. MEROKOK
2. MIRAS
TABEL 109 : DISTRIBUSI AKSEPTOR KB BERDASARKAN METODE KON-
MENGKONSUMSI
TRASEPSI Crostab : Jumlah PUS 3.
MAKANAN TIDAK SEHAT
TIDAK MENJAGA
4.
METODE KON- PERSONAL HYGIENE
NO. JUMLAH ( %) TOTAL
TRASEPSI
DENGAN ALAT
1.
2. TANPA ALAT
TOTAL
62 79
TABEL 110 : DISTRIBUSI AKSEPTOR KB BERDASARKAN JENIS ALAT KON-
TABLE 167 : DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN TEN- TRASEPSI
TANG USIA REPRODUKSI Crostab : 109
Crostab : Jumlah Remaja
PENGETAHUAN USIA REPRO- NO. JENIS ALKON JUMLAH ( %)
NO. JUMLAH (%)
DUKSI KONDOM
1.
1. TAHU
2. SUNTIK
2. TIDAK TAHU
3. IMPLAN
TOTAL
4. PIL
5. IUD
TABLE 168 : DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN
TENTANG FUNGSI REPRODUKSI 6.
KONTAP
Crostab : Jumlah Remaja
PENGETAHUAN FUNGSI TOTAL
NO. JUMLAH (%)
REPRODUKSI
TAHU TABEL 111 : DISTRIBUSI AKSEPTOR KB BERDASARKAN JENIS KON-
1. TRASEPSI TANPA ALAT
2. TIDAK TAHU Crostab : 109
TOTAL JENIS KONTASEPSI
NO. JUMLAH ( %)
TANPA ALAT
TABLE 169 : DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN TEN-
1. KALENDER
TANG PENYAKIT MENULAR SEKSUAL
Crostab : Jumlah Remaja 2. SANGGAMA TERPUTUS
NO. PENGETAHUAN PMS JUMLAH (%) 3. SUHU BASSAL
1. TAHU 4. SIMTOTERMAL
2. TIDAK TAHU TOTAL
TOTAL
TABEL 112 : DISTRIBUSI AKSEPTOR KB BERDASARKAN TEMPAT PELAYA-
NAN KB
TABLE 170 : DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN TEN- Crostab : TAB 109 (1)
TANG AKIBAT NAPZA
Crostab : Jumlah Remaja NO. TEMPAT PELAYANAN JUMLAH ( %)
PENGETAHUAN AKI- 1. PUSKESMAS
NO. JUMLAH (%)
BAT NAPZA BPM
2.
1. TAHU
3. RS
2. TIDAK TAHU
4. KLINIK
TOTAL
5. APOTIK
TOTAL
78 63
TABEL 113: DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENJADI AK- TABLE 164 : DISTRIBUSI REMAJA WANITA YANG SUDAH MENSTRUASI
SEPTOR KB BERDASARKAN KELUHAN SAAT MENSTRUASI
Crostab : TAB 109 (2) Crostab :163
NO. ALASAN JUMLAH ( %) NO. JENIS KELUHAN JUMLAH (%)

DILARANG SUAMI 1. PUSING
1.
ALASAN PENYAKIT 2. HAID TERGANGGU
2.
MUAL
3. TAKUT EFEK SAMPING 3.
INGIN PUNYA ANAK 4. OBESITAS
4.
LAGI
5. KEPUTIHAN
TOTAL
TOTAL
TABEL 114 : DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN DROUP OUT KB TABLE 165 : DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN KEAKTIFAN DALAM
Crostab : TAB 109 (1) ORGANISASI
Crostab : Jumlah remaja
NO. DROOP OUT JUMLAH ( %)
YA NO. KEAKTIFAN JUMLAH (%)
1.
1. YA
2. TIDAK
2. TIDAK
TOTAL TOTAL
TABEL 115 : DISTRIBUSI AKSEPTOR KB BERDASARKAN ALASAN DROOP TABLE 166 : DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN ALASAN TIDAK AKTIF
OUT KB BERORGANISASI
Crostab : TAB 114 (1) Crostab : TAB 165 (2)
NO. ALASAN JUMLAH ( %) MALU
1.
TIDAK COCOK
1. 2. TIDAK ADA WAKTU
2. DILARANG SUAMI 3. MERASA TIDAK PERLU
INGIN PUNYA ANAK 4. TIDAK ADA WADAH
3.
EFEK SAMPING TOTAL
4.
5. ADANYA PENYAKIT
TOTAL
64 77
TABEL 116 : DISTRIBUSI AKSEPTOR KB BERDASARKAN KELUHAN PENG-
TABLE 160 : DISTRIBUSI ANAK USIA SEKOLAH BERDASARKAN YANG GUNAAN ALAT KONTRASEPSI
SEDANG MENDERITA PENYAKIT Crostab : TAB 109 (1)/ Jumlah akseptor
Crostab : Jumlah usia sekolah
NO. KELUHAN JUMLAH ( %)
NO. SEDANG SAKIT JUMLAH (%)
1. ADA 1. YA
2. TIDAK 2. TIDAK
TOTAL
TOTAL
TABLE 161 : DISTRIBUSI ANAK USIA SEKOLAH BERDASARKAN JENIS KE- TABEL 117 : DISTRIBUSI AKSEPTOR KB BERDASARKAN JENIS KELUHAN
LUHAN PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI
NO. JENIS PENYAKIT JUMLAH (%) NO. JENIS KELUHAN JUMLAH ( %)
1. FEBRIS 1. PUSING
2. DIARE 2. HAID TERGANGGU
BATUK PILEK 3. MUAL
3.
SESAK NAFAS 4. OBESITAS
4.
ALERGI 5. KEPUTIHAN
5.
TOTAL TOTAL
TABLE 162 : DISTRIBUSI REMAJA DALAM MASYARAKAT

Crostab : TAB 1 (6) TABEL 118 : DISTRIBUSI AKSEPTOR KB BERDASARKAN PENANGANAN
KELUHAN
NO. REMAJA DALAM MASYARAKAT JUMLAH (%)
1. ADA
TIDAK PENANGANAN KELU-
2. NO. JUMLAH ( %)
HAN
TOTAL
BERHENTI
1.
GANTI ALAT KON-
TABLE 163 : DISTRIBUSI REMAJA WANITA YANG SUDAH MENSTRUASI 2.
TRASEPSI
BERDASARKAN KELUHAN SAAT MENSTRUASI
TOTAL
Tidak ada Crostab
NO. KELUHAN JUMLAH (%)
1. ADA
2. TIDAK
TOTAL
76 65
TABEL 157 : DISTRIBUSI ANAK USIA SEKOLAH DALAM MASYARAKAT
TABEL 119 : DISTRIBUSI AKSEPTOR KB BERDASARKAN DUKUNGAN
Crostab : TAB 1 (5)
SUAMI TERHADAP PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI
Crostab : Jumlah Akseptor ANAK USIA SEKOLAH
NO. JUMLAH (%)
DALAM MASYARAKAT
NO. DUKUNGAN SUAMI JUMLAH ( %) ADA
1.
MENDUKUNG
1. 2. TIDAK
TIDAK MENDUKUNG TOTAL
2.
TOTAL
TABLE 158 : DISTRIBUSI ANAK USIA SEKOLAH BERDASARKAN IMUNISASI
TABEL 120 : DISTRIBUSI NEONATUS DALAM MASYARAKAT BOSTER
Crostab : TAB 1 (1) Crostab : Jumlah usia sekolah
NO. NEONATUS JUMLAH ( %) NO. IMUNISASI BOSTER JUMLAH (%)
1. ADA 1. YA
2. TIDAK 2. TIDAK
TOTAL TOTAL
TABEL 121 : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PEROLEHAN VIT K TABLE 159 : DISTRIBUSI ANAK USIA SEKOLAH BERDASARKAN
Crostab : Jumlah Neonatus FREKUENSI PEMBERIAN IMUNISASI BOSTER
NO. PEROLEHAN VIT K JUMLAH ( %) Crostab : TAB 158 (1)
YA FREKUENSI IMUNISASI
1. NO. JUMLAH (%)
BOSTER
2. TIDAK 1. 1X
TOTAL 2. 2X
TOTAL
TABEL 122 : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PEROLEHAN IMU-
NISASI
Crostab : Jumlah Neonatus
PEROLEHAN IMU-
NO. JUMLAH ( %)
NISASI
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
66 75
TABEL 154 : DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN JENIS KELUHAN TABEL 123 : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS IMUNISASI
Crostab : TAB 152 (1) YANG DIPEROLEH
NO. JENIS KELUHAN JUMLAH (%) Crostab : Jumlah Neonatus
1. FEBRIS NO. JENIS IMUNISASI JUMLAH ( %)
2. SESAK NAFAS HB 0
1.
3. BATUK PILEK BCG
2.
4. DIARE
3. POLIO 1
5. ALERGI TOTAL
TOTAL TABEL 124 : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PELAKSANAAN
PERAWATAN TALI PUSAT
Crostab : Jumlah Neonatus
TABEL 155 : DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN STATUS RESIKO TINGGI PELAKSANAAN PER-
Crostab : Jumlah balita NO. JUMLAH ( %)
AWATAN TALI PUSAT
NO. STATUS RESTI JUMLAH (%) YA
1.
1. ADA
2. TIDAK
2. TIDAK
TOTAL
TOTAL
TABEL 125 : DISTRIBUSI CARA PERAWATAN TALI PUSAT PADA NEONA-
TABEL 156 : DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN JENIS RESIKO TINGGI TUS
CARA PERAWATAN
NO. JENIS RESTI JUMLAH (%) NO. JUMLAH ( %)
TALPUS
1. BGM 1. BENAR
BALITA DENGAN PEN- 2. TIDAK BENAR
2.
YAKIT
TOTAL
TOTAL
TABEL 126 : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN ALASAN TIDAK
MERAWAT TALI PUSAT
1. TAKUT
TIDAK TAHU CA-
2.
RANYA
TOTAL
74 67
TABEL 127 : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN STATUS RESIKO TABEL 151 : DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN PEMBERIAN VITAMIN
TINGGI A
Crostab : Jml Neonatus Crostab : Jumlah balita
NO. STATUS RESTI JUMLAH ( %) NO. PEMBERIAN VIT A JUMLAH (%)
1. YA
1. YA
TIDAK
TIDAK 2.
2.
TOTAL TOTAL
TABEL 128 : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS RESIKO TINGGI TABEL 152 : DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK
Crostab : TAB 127 (1) DIBERIKAN VITAMIN A
NO. JENIS RESTI JUMLAH ( %)
1. BGM NO. ALASAN JUMLAH (%)
NEONATUS DENGAN PEN- TIDAK TAHU INFOR-
2. 1.
YAKIT MASI
3. TETANUS NEONATURUM MERASA TIDAK
2.
PERLU
4. BBLR
TIDAK TAHU MAN-
3.
TOTAL FAAT
TOTAL
TABEL 129 : DISTRIBUSI BAYI DALAM MASYARAKAT
Crostab : TAB I (2)
TABEL 153 : DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN YANG SEDANG
NO. BAYI DALAM MASY. JUMLAH ( %) MENDERITA PENYAKIT
ADA Crostab : Jumlah balita
1.
TIDAK NO. MENDERITA PENYAKIT JUMLAH (%)
2.
1. ADA
TOTAL
2. TIDAK
TABEL 130 : DISTRIBUSI BAYI MELAKUKAN KUNJUNGAN POSYANDU TOTAL

Crostab : TAB I (2)
BAYI KUNJUNGAN PO-
NO. JUMLAH ( %)
SYANDU
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
68 73
TABEL 149 : DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS TABEL 131 : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN FREKUENSI KUNJUNGAN
Crostab : Jumlah balita POSYANDU
Crostab :130
NO. KEPEMILIKAN KMS JUMLAH ( %)
KUNJUNGAN KE PO-
ADA NO. JUMLAH ( %)
1. SYANDU
TIDAK 1. TIAP BULAN
2.
TOTAL 2. KADANG- KADANG
3. TIDAK PERNAH
TABEL 150 : DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN KEMAMPUAN IBU TOTAL
MEMBACA KMS
TABEL 132 : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKU-
KEMAMPUAN MEM-
NO. JUMLAH ( %) KAN KUNJUNGAN KE POSYANDU
BACA KMS
1. MAMPU
TIDAK MAMPU NO. ALASAN JUMLAH ( %)
2.
BERKUNJUNG KE DU-
TOTAL 1.
KUN
2. TIDAK SEMPAT
TABEL 150 : DISTRIBUSI BALITA DENGAN ALASAN TIDAK MEMILIKI TIDAK TAHU MANFAAT
KMS 3.
Crostab : TAB 149 (2) 4. MERASA TIDAK PERLU
NO. ALASAN JUMLAH ( %) TOTAL
1. HILANG
TIDAK DIBERI OLEH TABEL 133 : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS
PETUGAS KESE- Crostab : Jumlah bayi
2.
HATAN NO. MEMILIKI KMS JUMLAH ( %)
1. ADA
MERASA TIDAK
3. TIDAK
PERLU 2.
TOTAL TOTAL
TABEL 134 : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN KEMAMPUAN IBU MEM-

BACA KMS
NO. MEMILIKI KMS JUMLAH ( %)
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
72 69
TABEL 141 : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN STATUS RESIKO TINGGI TABEL 145 : DISTRIBUSI BALITA DALAM MASYARAKAT
Crostab : Jumlah bayi Crostab : TAB 1 (3)
BALITA DALAM
NO. BAYI RESTI JUMLAH ( %) NO. JUMLAH ( %)
MASYARAKAT
1. ADA 1. ADA
2. TIDAK 2. TIDAK
TOTAL TOTAL
TABEL 146 : DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN KUNJUNGAN KE PO-
TABEL 142 : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JENIS RESIKO TINGGI SYANDU
Crostab : TAB 141 (1) Crostab : Jumlah balita
NO. JENIS RESTI JUMLAH ( %) NO. KUNJUNGAN JUMLAH ( %)
1. BGM 1. YA
2. KEJANG 2. TIDAK
TOTAL TOTAL
TABEL 143 : DISTRIBUSI BAYI USIA < 6 BULAN BERDASARKAN PEMBE- TABEL 147 : DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN FREKUENSI MELAKUKAN
RIAN MAKANAN PENDAMPING ASI KUNJUNGAN KE POSYANDU
Crostab : Jumlah balita < 6 Bln Crostab : TAB 146 (1)
PEMBERIAN MAKANAN FREKUENSI KUNJUN-
NO. JUMLAH ( %) NO. JUMLAH ( %)
PENDAMPING ASI GAN
1. YA 1. SETIAP BULAN
TIDAK 2. KADANG- KADANG
2.
3. TIDAK PERNAH
TOTAL
TOTAL
TABEL 144 : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN PENGADAAN PMT TABEL 148 : DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK KUNJUN-
Crostab : TAB 143 (1) GAN POSYANDU Crostab : TAB 146 (2)
NO. PENGADAAN PMT JUMLAH ( %) NO. ALASAN JUMLAH ( %)

MEMBUAT SENDIRI JARAK KE POSYANDU
1. 1.
JAUH
DIBERI SAAT PO- 2. KURANG INFORMASI
2. SYANDU
3. TIDAK SEMPAT
TOTAL 4. MERASA TIDAK PERLU
TOTAL
70 71

PANDUAN PKMD Adila TERBARU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PKMD Adila TERBARU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT Desa

AKADEMI KEBIDANAN ADILA

………………………………………………………………….. NIM : ……….......................

………………………………………………………………….. PAS PHOTO

KEPUTUSAN DIREKTUR AKBID ADILA BANDAR

………………………………………………………………….. dr. Wazni Adila, M.PH

Bandar Lampung, 2017

dr. Wazni Adila, M.PH

RT 5 : Pak Dadi (Ketua RT) RT 6 : Pak Edi (Ketua RT)

RT 7 : PakSarpomo (Ketua RT) RT 8 : PakPrayitno (Ketua RT)

TABEL WILAYAH PEMBINAAN MASYARAKAT…………………….. 35

PUKUL : 08.00-10.00 TABULASI DATA ASNA TARIGAN, Apt, RINA S.

2 VI. STRATEGI PEMBELAJARAN

perencanaan yang disusun pada saat MMD

IX. TEMPAT PELAKSANAAN 7.

3. Koordinator II : Kiki Purnama, S.ST

1. Daftar nama mahasiswa 8.

1. 2. Penilaian Presentasi (40%)

3. Status Kesehata Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

No Nama Umur Sex Jenis Pen- Tempat Berobat

4. 5. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga

10 DATA KESEHATAN IBU

Diagnosa : Ibu : G ………P ……..A …..

b. ANC : ( ) Ya, ( ) tidak. Bila ya apakah :

4. Makanan yang diberikan kepada bayi

6. Apakah Bayi disusui ? ( )Ya ( ) Tidak

3. DATA KESEHATAN BALITA

Ventilasi : Baik Cukup Kurang

Lantai rumah Tanah Ubin Semen Kayu/Papan

2. Sumber Air Bersih :

KUESIONER DATA Tidak memenuhi syarat kesehatan

Selokan / Got Empang Sembarangan

Septik tank Cubluk Cemplung

Sungai/selokan Sembarang tempat

5. Kandangf : Ada/tidak Jenis binatang ……………………………….

FORMAT PENILAIAN PRESENTA

Evaluasi TABEL TABULASI

9. 59-65 (PASCA MENOPAUSE)

10. > 65 TAHUN (SENIUM/LANSIA)

TABEL 3 : DISTRUSI PENDUDUK BERDASARKAN STATUS BEKERJA

NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH (%)

TABEL 9 : DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN

TABEL 17 : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENYIMPANAN

NO. CARA PENYIMPANAN AIR JUMLAH (%)

3. Sampah NO. JENIS MASALAH JUMLAH (%)

TABEL 45 : DISTRIBUSI JENIS PELATIHAN DUKUN

TABEL 46 : DISTRIBUS KEPEMILIKAN DUKUN KIT

FORMAT PENILAIAN TOTAL

TOTAL N L U Pen Ag Pk Imunisasi

TABEL 60 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK/ BE-

DISUSUN OLEH : TABEL 61 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN KONSUMSI TABLET

TABEL 62 : DISTRIBUS IBU HAMIL BERDASARKAN KETERATURAN KON-

NO. PENGETAHUAN JUMLAH ( %)

TABEL 66 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK

2. TIDAK ADA BIAYA

LAPORAN HASIL PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN FAKTOR RESIKO

TABEL 75 : DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN JENIS FAKTOR RESIKO

NO. JENIS FAKTOR RESTI JUMLAH ( %)

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA

TABEL 79 : DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENOLONG PER- 2. Kristen

PERILAKU HIDUP TIDAK NO. KONTRAKSI UTERUS JUMLAH ( %)

2. BELUM KELUAR 2. MERASA TIDAK PERLU