PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TENGGUN DAJAH

KECAMATAN KLAMPIS
KABUPATEN BANGKALAN
Sekretariat : Dsn Larangan Desa Tenggun Dajah Kec. Klampis - Bangkalan 69153

DAFTAR HADIR
PEMUSNAHAN/PEMBAKARAN SURAT UNDANGAN
YANG TIDAK BEREDAR
Hari : .................................
Tanggal : .................................
Pukul : ........... Wib - Selesai
Tempat : .................................

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. …………………………………. …………………………… 1. ..............

2. …………………………………. …………………………... 2. ..............

3. …………………………………. …………………………… 3. ..............

4. …………………………………. …………………………... 4. ..............

5. …………………………………. …………………………… 5. ..............

6. …………………………………. …………………………... 6. ..............

7. …………………………………. …………………………… 7. ..............

8. …………………………………. …………………………... 8. ..............

9. …………………………………. …………………………… 9. ..............

10. …………………………………. …………………………... 10. ..............

11. …………………………………. …………………………… 11. ............

12. …………………………………. …………………………... 12. ..............

13. …………………………………. …………………………… 13. ............

14. …………………………………. …………………………... 14. ..............

15. …………………………………. …………………………… 15. ............

16. …………………………………. …………………………... 16. ..............

17. …………………………………. …………………………… 17. ............

18. …………………………………. …………………………... 18. ..............

19. …………………………………. …………………………… 19. ............

20. …………………………………. …………………………... 20. ..............

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

21. …………………………………. …………………………… 21. .............

22. …………………………………. …………………………… 22. ..............

23. …………………………………. …………………………… 23. .............

24. …………………………………. …………………………… 24. ..............

25. …………………………………. …………………………… 25. .............

26. …………………………………. …………………………… 26. ..............

27. …………………………………. …………………………… 27. .............

28. …………………………………. …………………………… 28. ..............

29. …………………………………. …………………………… 29. .............

30. …………………………………. …………………………… 30. ..............

31. …………………………………. …………………………… 31. .............

32. …………………………………. …………………………… 32. ..............

33. …………………………………. …………………………… 33. .............

34. …………………………………. …………………………… 34. ..............

35. …………………………………. …………………………… 35. .............

36. …………………………………. …………………………… 36. ..............

37. …………………………………. …………………………… 37. .............

38. …………………………………. …………………………… 38. ..............

39. …………………………………. …………………………… 39. .............

40. …………………………………. …………………………… 40. ..............

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA TENGGUN DAJAH
KECAMATAN KLAMPIS
Ketua,

MOHAMMAD

Mengetahui
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA TENGGUN DAJAH KECAMATAN KLAMPIS
Ketua,

H. SUMAR
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TENGGUN DAJAH
KECAMATAN KLAMPIS
KABUPATEN BANGKALAN
Sekretariat : Dsn Larangan Desa Tenggun Dajah Kec. Klampis - Bangkalan 69153

BERITA ACARA
Nomor : 141/ /P2KD/433.307.19/2023

PEMUSNAHAN/PEMBAKARAN SURAT UNDANGAN

YANG TIDAK BEREDAR

Pada hari ini Selasa, tanggal Sembilan bulan Mei tahun dua ribu dua puluh
tiga, Bertempat di Sekretaria P2KD Desa ................................, Panitia Pemilihan
melaksanakan pemusnahan/Pembakaran sisa undangan yang tidak beredar
sebanyak ............. lembar surat undangan yang disaksikan oleh muspika dan saksi
dari masing-masing calon.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

SAKSI CALON 01, SAKSI CALON 02, SAKSI CALON 03,

.......................... ........................... ..........................

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

SAKSI CALON 04, SAKSI CALON 05

........................... ..........................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA TENGGUN DAJAH
KECAMATAN KLAMPIS
Ketua,

MOHAMMAD

Mengetahui
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA TENGGUN DAJAH KECAMATAN KLAMPIS
Ketua,

H. SUMAR
 SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Atas permintaan pemilih :

Nama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih bersangkutan dalam

memberikan suara pada Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala Desa …….........
…………… dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian

hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala
tuntutan hukum.

Tenggun Dajah, …….................... 2023

Yang Membuat Pernyataan

(………………............……………)
 SURAT MANDAT SAKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..................................................
2. Tempat/Tgl Lahir : ..................................................
3. Pekerjaan : ..................................................
4. Pendidikan : ..................................................
5. Alamat : ..................................................
adalah Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih pada Pemilihan Kepala Desa
......................................... dengan Nomor Urut ......., memberi mandat kepada :

1. Nama : ..................................................
2. Tempat/Tgl Lahir : ..................................................
3. Pekerjaan : ..................................................
4. Pendidikan : ..................................................
5. Alamat : .................................................
untuk menjadi Saksi pada saat pencacahan/pintu masuk dusun pada
pemungutan suara/pemungutan suara dan Penghitungan Suara di TPS )*
sampai selesai.

Demikian surat mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan seperlunya dan pendatanganan surat mandat ini semua yang
bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

Tenggun Dajah, ..................... 2023

Yang Memberi Mandat

.............................
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TENGGUN DAJAH
KECAMATAN KLAMPIS
KABUPATEN BANGKALAN
Sekretariat : Dusun Larangan Desa Tenggun Dajah Kec. Klampis - Bangkalan 69153

SURAT TUGAS/PENUNJUKAN
NOMOR : 141/...../P2KD/433.307.19/2023

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI SAYA :

NAMA : MOHAMMAD
JABATAN : KETUA P2KD DESA TENGGUN DAJAH KECAMATAN
KLAMPIS KABUPATEN BANGKALAN

DENGAN INI MEMBERI TUGAS DAN MENUNJUK SDR/SDRi YAITU :

NAMA :
JABATAN :

UNTUK MENANDATANGANI SURAT SUARA SEBELUM DISERAHKAN PADA

PEMILIH DI TPS ….... DESA TENGGUN DAJAH KEC. KLAMPIS KAB. BANGKALAN

DEMIKIAN SURAT TUGAS / PENUNJUKAN INI DIBERIKAN UNTUK

DIPERGUNAKAN DENGAN PENUH TANGGUNG JAWAB SESUAI PERATURAN
PERUNDANG UNDANGAN YANG BERLAKU

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA TENGGUN DAJAH
KECAMATAN KLAMPIS
Ketua,

MOHAMMAD