PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA TENGGUN DAJAH

Nomor : 03 /PP.04-Use/3526433.19/2023 Bangkalan, ..... Januari 2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Ususlan Sekretariat dan Staf Sekretariat
Panitia Pemungutan Suara (PPS)

Yth. Yth. Bapak Kepala Desa Tenggun Dajah

di_
Tempat

Dengan mendasarkan pada ketentuan peraturan Perundang-Undangan :

1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum Undang-Undang Nomor 7
Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum;
2. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata
Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota;
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 476 tahun 2022 tentang Pedoman Teknis
Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota
sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 534 tahun
2022 tentang Perubahan atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 476 tahun
2022 tentang Pedoman Teknis Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan
Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota. Maka bersama ini disampaikan dengan hormat sebagai
berikut :

1. Daftar Nama Calon Sekretaris PPS :

Nama : ABD. ROHIM
NIK : 3526070708850011
Alamat : Dsn. Larangan Desa Tenggun Dajah
Pekerjaan : Guru
 2

2. Daftar Nama Usulan Calon Staf Sekretariat PPS

a. Sebagai Staf Urusan Teknik Penyelenggara :
Nama : MOH. MIZAN
NIK : 3526070405890002
Alamat : Dsn. Ga’ongga’an Desa Tenggun Dajah
Pekerjaan : Wiraswasta

b. Sebagai Staf Sekretariat Usulan Tata Usaha, Keuangan dan Logistik Pemilihan :
Nama : FARHAN ABDILLAH
NIK : 3526071411990001
Alamat : Dsn. Larangan Desa Tenggun Dajah
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

3. Kelengkapan Persyaratan calon Sekretaris dan Staf Sekretaris PPS Meliputi :

a. Surat Pernyataan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan :
 Tidak pernah dijatuhi disiplin Pegawai
 Independen dan tidak memihak
 Sehat Jasmani dan Rohani
b. Surat keputusan tentang pangkat/jabatan yang bersangkutan
Demikian untuk menjadi periksa dan mohon diproses lebih lanjut.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA TENGGUN DAJAH
KETUA,

MOHAMMAD
Tembusan Yth:
1.Sdr. Ketua KPU KabupatenBangkalan
2.Ketua Panwscam Kec. Klampis
3.Camat Klampis
4.Ketua PPK Kec. Klampis
5.Arsip
 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
Jenis kelamin : .......................................................
Tempat, Tgl Lahir/Usia : .......................................................
Pekerjaaan/jabatan : .......................................................
Alamat : .......................................................

Menyatakan dengan sebenranya bahwa saya sebagai calon Sekretaris PPS Desa Tenggun
Dajah Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota tahun 2024
1. Tidak pernah dijatuhi disiplin Pegawai
2. Independen dan tidak memihak
3. Sehat Jasmani dan Rohani
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhin syarat calon Sekretariat PPS Desa Tenggun Dajah Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota tahun 2024

Bangklan, ... Januari 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MATERAI

10000

.....................................