PEMERPEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

KECAMATAN SINDANG BELITI ULU

DESA TANJUNG HERAN
Alamat : Jl. Raya Desa Tanjung Heran Kec. Sindang Beliti Ulu, Kode Pos 39182

SURAT PERNYATAAN
SEKRETARIAT PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………….
Alamat : Desa Tanjung Heran, Kec. Sindang Beliti Ulu
Kab. Rejang Lebong, Propinsi Bengkulu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon sekretariat/staf Sekretariat PPS
Kabupaten Rejang Lebong, Kecamatan Sindang Beliti Ulu, Desa Tanjung heran :
1. Independen dan Tidak Berpihak pada peserta pemilihan umum
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi dan disiplin pegawai
3. Sehat secara rohani
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunkan sebagai
bukti pemenuhan syarat Sekretarian PPS Desa Tanjung Heran, kecamatan Sindang Beliti Ulu,
Kabupaten Rejang Lebong.

………………………….. 2023
Yang membuat pernyataan

.................................................