Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PEUKAN BARO


KEUCHIK GAMPONG PEUNAYONG

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : / / 2023

Keuchik Gampong Peunayong Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : .................................
Tempat/tanggal Lahir : ..................................
Pekerjaan : ....................................
Warga Negara :
Agama :
NIK :
Alamat Lama : ..................................
Alamat Baru : .................................
Alasan Pindah :
Jumlah Yang Ikut :

No Nama Tempat/ Tgl. Lahir Hubungan Keluarga Keterangan


1.
2.
3.

Surat keterangan pindah ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Mengetahui, Peunayong,22 Mei 2023


Camat Peukan Baro Keuchik Gampong Peunayong

............................... ..............................

Anda mungkin juga menyukai