Keuchik Gampong Peunayong Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : .................................
Tempat/tanggal Lahir : ..................................
Pekerjaan : ....................................
Warga Negara :
Agama :
NIK :
Alamat Lama : ..................................
Alamat Baru : .................................
Alasan Pindah :
Jumlah Yang Ikut :
Surat keterangan pindah ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.
............................... ..............................