PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG COT KEUTAPANG

KEMUKIMAN BALEE LABANG KECAMATAN JEUMPA

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / SKU / X / 2023

Keuchik Gampong Cot Keutapang, Kecamatan Jeumpa Kabupaten Bireuen. Dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
No. KTP :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Cot Keutapang Kecamatan
Jeumpa Kabupaten Bireuen. Menurut sepengetahuan kami, Benar yang bersangkutan
memiliki usaha ........... dengan nomor izin praktik : ................ di wilayah Gampong Cot
Keutapang yang sudah beroperasi sejak tanggal .............. sampai dengan sekarang.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
diketahui dan dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

....................., 11 Oktober 2023

Keuchik Gampong Cot Keutapang

..........................................