PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK GAMPONG

GAMPONG BLANG KUBU

KECAMATAN PEUDADA KABUPATEN BIREUEN
Kemukiman Batee Kureng

BERITA ACARA TES BACA AL QUR’AN CALON KEUCHIK GAMPONG

Nomor: ......./P2K-BA/Pan.Pilkachik/BLK/V/2023

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan
Anggota Panitia Pemilihan Keuchik Gampong Blang Kubu Kecamatan Peudada telah
melaksanakan Tes Baca Al qur’an Bakal Calon Keuchik Gampong dengan dihadiri oleh 3
(orang) orang Bakal Calon Keuchik Gampong, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Bakal Calon yang mengikuti Tes Baca Al qur’an adalah sebagai berikut:
1. Nama :
Alamat :

2. Nama :
Alamat :

3. Nama :
Alamat :

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Tes
Tertulis Bakal Calon Keuchik Gampong, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Keuchik Gampong Tahun
2023.

PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK GAMPONG BLANG KUBU

KECAMATAN PEUDADA

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Sekretaris ......................................

3. ................................................................ Anggota ......................................

4. ................................................................ Anggota ......................................

5. ................................................................ Anggota ......................................

6. ................................................................ Anggota ......................................

7. ................................................................ Anggota ......................................

8. ................................................................ Anggota .....................................

 Bakal Calon Keuchik Gampong Blang Kubu
Kecamatan Peudada,

No. Nama Tanda Tangan

1. ................................................................ ......................................

2. ................................................................ ......................................

3. ................................................................ ......................................

Mengetahui,
Ketua Tuha Peut Gampong Blang Kubu,

M. JAKFAR YUSUF