PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN SEMPU
Sekretariat : Jl. Kalistail Simpang 3, Damsari Tegalarum Sempu, Banyuwangi

NO JENIS BERKAS ADA KETERANGAN

1 Surat Rekomendasi Penerbitan SK (PAC kepada PC)

2 Surat Permohonan Penerbitan SK (PAC kepada PW)

3 Berita Acara Konferensi Anak Cabang

4 Daftar Hadir Konferensi Anak Cabang

5 Berita Acara Penyusunan Pengurus

6 Biodata (Daftar Riwayat Hidup/Curiculum Vittae)

7 Pakta Integritas (surat pernyataan kesanggupan)

8 Foto kopi kartu identitas (KTP/SIM/Akte/Tanda Pengenal)

9 Foto kopi KTA (Kartu Tanda Anggota) GP Ansor

10 Foto kopi sertifikat kaderisasi (PKD/Diklatsar/DTD)

11 Seluruh berkas (No. 1-10) dimasukkan dalam map snel

Banyuwangi, ……………………

Penerima Pengirim

………………………………………*) ………………………………………*)

CATATAN:
Seluruh berkas pengajuan SK (No. 1-12) digandakan menjadi 3 (Tiga) ekslempar:
1 arsip PAC, 1 arsip PC, 1 arsip PW.

*) DIISI NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN

 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN SEMPU
Sekretariat : Jl. Kalistail Simpang 3, Damsari Tegalarum Sempu, Banyuwangi

BERITA ACARA
KONFERENSI RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN SEMPU
MASA KHIDMAT 2021-2023

Pada hari ini ………… tanggal …... bulan April tahun 2021 telah dilaksanakan
Konferensi Ranting Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Sempu yang bertempat
di .................., Pukul ............. WIB, yang dihadiri oleh semua pengurus dan anggota
Ranting Ansor Jambewangi 2 Kecamatan Sempu, dengan menghasilkan keputusan
sebagai berikut :
1. Ketua Ranting Ansor Jambewangi 2 terpilih;
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
2. Susunan Tim Formatur
Ketua : .............................. (Ketua Terpilih)
Anggota : 1.
2.
3.
4.
3. Selambat-lambatnya 7 hari setelah konferensi Ranting, tim formatur harus
melengkapi susunan pengurus Ranting Ansor Jambewangi 2

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan bagi yang
berkepentingan harap maklum adanya.

Ditetapkan di : ..................
Pada tanggal : ........................

Pimpinan Sidang, Notulis,

................. ....................................

Mengetahui,
Ketua Terpilih

....................................
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN SEMPU
Sekretariat : Jl. Kalistail Simpang 3, Damsari Tegalarum Sempu, Banyuwangi

BERITA ACARA
PENYUSUNAN PENGURUS GERAKAN PEMUDA ANSOR RANTING
JAMBEWANGI 2 KECAMATAN SEMPU
MASA KHIDMAT 2021-2023

Pada hari ini ........., tanggal .............., bulan ............, tahun ............., Tim Formatur
Gerakan Pemuda Ansor Ranting Jambewangi 2 Kecamatan Sempu telah melaksanakan
tugas melengkapi susunan Pengurus Gerakan Pemuda Ansor Ranting Jambewangi 2
Kecamatan Sempu masa khidmat 2021-2023 yang bertempat di ........................................,
Pukul ..........WIB.
Adapun susunan pengurus Gerakan Pemuda Ansor Ranting Jambewangi 2
Kecamatan Sempu sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan bagi yang
berkepentingan harap maklum adanya.

Ditetapkan di : ...............
Tanggal : 1442 H
……………. April 2021 M

TIM FORMATUR
GP ANSOR RANTING JAMBEWANGI 2 KECAMATAN SEMPU
MASA KHIDMAT 2021-2023
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 . Ketua 1 ....................
2 Anggota 2 ....................
3 Anggota 3 ....................
4 Anggota 4 ....................
5 Anggota 5 ....................
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN SEMPU
Sekretariat : Jl. Kalistail Simpang 3, Damsari Tegalarum Sempu, Banyuwangi

DAFTAR HADIR TIM FORMATUR

GERAKAN PEMUDA ANSOR
RANTING JAMBEWANGI 2 KECAMATAN SEMPU
MASA KHIDMAT 2021-2023

N
NAMA JABATAN ALAMAT TANDATANGAN
O
Ketua Tim
1. 1.
Formatur

2. Anggota 2.

3. Anggota 3.

4. Anggota 4.

5. Anggota 5.

Ditetapkan di : ................
Tanggal 1442 H
……………. 2021 M

Ketua terpilih,

................................
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN SEMPU
Sekretariat : Jl. Kalistail Simpang 3, Damsari Tegalarum Sempu, Banyuwangi

DAFTAR HADIR KONFERENSI RANTING

GERAKAN PEMUDA ANSOR
RANTING JAMBEWANGI 2 KECAMATAN SEMPU
MASA KHIDMAT 2021-2023

NO NAMA ALAMAT NO. HP TANDATANGAN

10

11

12

13

14

15

13

14

15
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN SEMPU
Sekretariat : Jl. Kalistail Simpang 3, Damsari Tegalarum Sempu, Banyuwangi

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN SEMPU
Sekretariat : Jl. Kalistail Simpang 3, Damsari Tegalarum Sempu, Banyuwangi

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

Tanggal 1442 H
……………. 2021 M

SUSUNAN PENGURUS
GERAKAN PEMUDA ANSOR RANTING JAMBEWANGI 2
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN SEMPU
Sekretariat : Jl. Kalistail Simpang 3, Damsari Tegalarum Sempu, Banyuwangi

KECAMATAN SEMPU
MASA KHIDMAT 2021-2023

KETUA :
WAKIL KETUA I :
WAKIL KETUA II :
WAKIL KETUA III :

SEKRETARIS :
WAKIL SEKRETARIS I :
WAKIL SEKRETARIS II :
WAKIL SEKRETARIS III :

BENDAHARA :

.............., April 2021

GERAKAN PEMUDA ANSOR RANTING JAMBEWANGI 2
KECAMATAN SEMPU

Ketua, Sekretaris,

................................... .................................

Nomor : 000/(kode PAC)/SR-01/I/2021 Banyuwangi, 07 Jumadil Akhir 1442 H

Lamp. : -0- 21 Januari 2021 M
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN SEMPU
Sekretariat : Jl. Kalistail Simpang 3, Damsari Tegalarum Sempu, Banyuwangi

Hal. : Permohonan Rekomendasi

Kepada yang terhormat

Sahabat Ketua Pimpinan Cabang
Gerakan Pemuda Ansor Banyuwangi
Di –
Banyuwangi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera disampaikan, semoga kita semua senantiasa dalam lindungan Allah SWT
dan dimudahkan aktivitas sehari-hari. Amin.

Menindaklanjuti hasil Konferensi Anak Cabang PAC GP Ansor Kecamatan ............ pada
Tanggal ............... dan Berita Acara rapat Tim Formatur PAC Gerakan Pemuda Ansor
Kecamatan .............. pada tanggal .................. tentang Susunan Pengurus PAC GP Ansor
Kecamatan ............ Masa Khidmat ...............

Maka kami mohon kepada Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor Banyuwangi untuk
bisa memberikan rekomendasi kepada Pimpinan Wilayah Gerakan Pemuda Ansor Jawa
Timur agar diterbitkan SK PAC GP Ansor Kecamatan ............ Masa Khidmat ...............
sebagaimana susunan Pengurus terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya disampaikan banyak terima
kasih.

Wallahul muwafiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN .................

Ketua Sekretaris

.................................. .................................
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN SEMPU
Sekretariat : Jl. Kalistail Simpang 3, Damsari Tegalarum Sempu, Banyuwangi

Nomor : 000/(kode PAC)/SR-01/I/2021 Banyuwangi, 07 Jumadil Akhir 1442 H

Lamp. : -0- 21 Januari 2021 M
Hal. : Permohonan Penerbitan SK

Kepada yang terhormat

Sahabat Ketua Pimpinan Cabang
Gerakan Pemuda Ansor Banyuwangi
Di –
Banyuwangi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera disampaikan, semoga kita semua senantiasa dalam lindungan Allah SWT
dan dimudahkan aktivitas sehari-hari. Amin.

Menindaklanjuti hasil Konferensi Gerakan Pemuda Ansor Ranting Jambewangi 2

Kecamatan Sempu pada Tanggal ............... dan Berita Acara rapat Tim Formatur Ranting
Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan .............. pada tanggal .................. tentang Susunan
Pengurus Ranting GP Ansor Jambewangi 2 Kecamatan Sempu Masa Khidmat 2021-2023

Maka kami mohon kepada Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor Banyuwangi agar
diterbitkan SK Ranting GP Ansor Jambewangi 2 Kecamatan Sempu Masa Khidmat 2021-
2023 sebagaimana susunan Pengurus terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya disampaikan banyak terima
kasih.

Wallahul muwafiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

GERAKAN PEMUDA ANSOR RANTING JAMBEWANGI 2

KECAMATAN SEMPU

Ketua Sekretaris

.................................. .................................